PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI 2 RAWA LAUT
Jl. Cendana No. 33  ( 0721 ) 252250, Fax ( 0721 ) 267283 Kode Pos 35217
KECAMATAN ENGGAL KOTA BANDAR LAMPUNG
E-mail; sdn2_rawalaut@yahoo.co.id

BIO DATA SISWA

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Biodata Siswa
1. Nama Siswa : ..............................................................(sesuai Akta )
2. No. Regristrasi Akta Lahir : ……………………………………….
3. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
4. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : .................................................. ……..
5. Nomor Induk Keluarga (NIK) ada di KK : .............................................................( Wajib di isi )
6. Tempat Lahir : ..............................................................
7. Tanggal Lahir : ..............................................................
8. Agama : ..............................................................
9. Berkebutuhan Khusus : Tuna Netra/Rungu/Grahita/Daksa/Laras/Wicara/Hyperaktif/Cerdas
Istimewa/Bakat Istimewa/Kesulitan Belajar*) coret yang tidak sesuai
10. Alamat Siswa : ..............................................................
Jalan : ..............................................................
RT/RW : ..............................................................
Nama Dusun : ..............................................................
Desa / Kelurahan : ..............................................................
Kecamatan : ..............................................................
Kode Pos : ..............................................................
Tempat Tinggal : Bersama orang tua / bersama wali / Asrama /
Panti Asuhan *) coret yang tidak sesuai
Moda Transportasi : Jalan kaki / angkutan umum / ojek / sepeda
motor / mobil pribadi*) coret yang tidak sesuai
No. Telp : ..............................................................
No. HP : ..............................................................
E-mail : ..............................................................
Penerima KPS, KIP, KKS : Ya / Tidak ( Lampirkan Foto Copy )
No. KPS,KIP,KKS : .............................................................. ( Jika Ada )
Biodata Orang tua
1. Nama Ayah : ..............................................................
Tahun Lahir Ayah : ..............................................................
NIK : ..............................................................
Pendidikan Ayah : ..............................................................
Pekerjaan Ayah : ..............................................................
Penghasilan Bulanan Ayah : ..............................................................
2. Nama Ibu Kandung : ..............................................................
Tahun Lahir Ibu : ..............................................................
NIK : ..............................................................
Pendidikan Ibu : ..............................................................
Pekerjaan Ibu : ..............................................................
Penghasilan Bulanan Ibu : ..............................................................
Data Periodik
Tinggi badan siswa : .......... CM
Berat Badan Siswa : ............ Kg
Jarak Rumah ke Sekolah : ............... Km. Sebutkan
Waktu tempuh ke sekolah : ............... Menit / Jam
Jumlah Saudara Kandung : .............
Bandar Lampung,…………………….2021
Mengetahui Diisi dengan sebenarnya oleh
Kepala SDN 2 Rawa Laut Ayah/Ibu Kandungnya,

JOKO PURWANTO, M.Pd (......................................................)

NIP 19630506 198203 1 002
1. LAMPIRKAN FOTO COPY AKTA KELAHIRAN
2. FOTO COPY KARTU KELUARGA
3. FOTO COPY KARTU, KIP, KKS, KPS JIKA ADA
4. FORMULIR DIKUMPULKAN DENGAN WALI KELAS PALING LAMBAT TANGGAL 10 AGU