YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM “AL-MA’HAD DARUSSYAFA’AH”

MA.HAYATUL ISLAMIYAH
Jl. Tambong,Rt.023 Kec. Babulu,kab.Penajam Paser Utara Pos 76285

Nomor Pendaftaran : .................

Tanggal : ............................
A. Informasi Calon Peserta Didik

1 Nama lengkap : ...................................................................................................

...................................................................................................
2 NIK (Nomor Induk Kependudukan) : ...................................................................................................
3 NISN ( Nomor Induk Siswa Nasional) : ...................................................................................................
4 Tempat dan Tanggal Lahir : ...................................................................................................
5 Jenis Kelamin : ...................................................................................................
6 Alamat Lengkap (sesuai KK) : ...................................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................
Kota/Kab : ...................................................................................................
Kode Pos : .............................
7 Hobi : ...................................................................................................
8 Cita-cita : ...................................................................................................
9 Anak Ke : ...............
10 Jumlah Saudara Kandung : ...............
11 Status dalam keluarga (lingkari yang benar) : 1. Anak Kandung 2. Anak Asuh
12 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................
B. Informasi Sekolah Asal
13 Nama SD/MI : ...................................................................................................
14 Status SD/MI (lingkari yang benar) : 1. Negeri 2. Swasta
15 NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional) : ...................................................................................................
16 NSM (Nomor Statistik Madrasah) dari MI : ...................................................................................................
17 Alamat Lengkap SD/MI : ...................................................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................................................................
Kecamatan : ...................................................................................................
Kota/Kab : ...................................................................................................
Kode Pos :............................. No. Telp : .............................
18 No Peserta Ujian Nasional SD/MI : ...... - ...... - ...... -...... -........... -.......... -......
19 Jumlah Hasil Nilai UN : ........................ Tgl dan Tahun lulus : ..............................
20 Prestasi yang pernah diperolah : ...................................................................................................
Juara/ Peringkat : ...................................................................................................
Tingkat : 1. Kota 2. Kabupaten 3. Provinsi 4. Nasional
21 Bantuan/ Beasiswa yang pernah diperoleh : 1. PIP/BSM 2. BAZ 3. Prestasi
4. Lainnya............................................................
C. Informasi Orang Tua Calon Peserta Didik
22 Nomor KK (kartu keluarga) : ...................................................................................................
23 Nama Kepala Keluarga sesuai KK : ...................................................................................................
24 Nama Ayah Kandung : ...................................................................................................
25 NIK/nomor KTP : ...................................................................................................
26 Tempat dan tanggal Lahir : ...................................................................................................
27 Pendidikan : ...................................................................................................
28 Pekerjaan (sebenar-benarnya) : ...................................................................................................

Catatan : Formulir Pendaftaran di Tulis dengan Huruf Balok atau Huruf Besar
 29 Penghasilan/ Rata-rata Penghasilan Per Bulan : ...................................................................................................
(Wajib Di Isi)
30 Status Ayah Kandung (lingkari yang benar) : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
3. Tidak diketahui 4. Lainnya........................
31 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................
32 Nama Ibu Kandung : ...................................................................................................
33 NIK/nomor KTP : ...................................................................................................
34 Tempat dan tanggal Lahir : ...................................................................................................
35 Pendidikan : ...................................................................................................
36 Pekerjaan (sebenar-benarnya) : ...................................................................................................
37 Penghasilan per bulan : ...................................................................................................
38 Status Ibu Kandung (lingkari yang benar) : 1. Masih Hidup 2. Sudah Meninggal
3. Tidak diketahui 4. Lainnya........................
39 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................
D. Informasi Lainnya
40 Nomor KIP (Kartu Indonesia Pintar) : ...................................................................................................
(Jika Memiliki)
41 Nomor KKS (Kartu Keluarga Sejahtera) : ...................................................................................................
(Jika Memiliki)
42 Nomor PKH (Program Keluarga Harapan) : ...................................................................................................
(Jika Memiliki)
E. Informasi Wali Calon Peserta Didik
(Jika yang bertanggung jawab pendidikan bukan orang tua kandung )
43 Nama Wali : ...................................................................................................
44 NIK/nomor KTP : ...................................................................................................
45 Tempat dan tanggal Lahir : ...................................................................................................
46 Pendidikan : ...................................................................................................
47 Penghasilan per bulan : ...................................................................................................
48 Nomor Telp/HP : ...................................................................................................

Babulu,01 Mei 2021

Panitia PPDB MA Hayatul Islamiyah, Siswa Pendaftar,

( ........................................................) (.........................................)

Catatan : Formulir Pendaftaran di Tulis dengan Huruf Balok atau Huruf Besar