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BUKU INDUK SISWA


PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
CABANG WONOGIRI
RANTING .......................

Nomor Induk Siswa


0 3 4

1. Nama : ......................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir : ......................................................................
3. Weton : ......................................................................
4. Alamat : ...................................................................... Pas Photo
( 3x4 )
......................................................................
5. Agama : ......................................................................
6. Pendidikan : ......................................................................
7. Pekerjaan : ......................................................................

8. Nama Ayah : ........................................................................................................


9. Tempat, Tgl. Lahir / Umur : ........................................................................................................
10. Alamat : ........................................................................................................
11. Agama : ........................................................................................................
12. Pendidikan : ........................................................................................................
13. Pekerjaan : ........................................................................................................

14. Nama Ibu : ........................................................................................................


15. Tempat, Tgl. Lahir / Umur : ........................................................................................................
16. Alamat : ........................................................................................................
17. Agama : ........................................................................................................
18. Pendidikan : ........................................................................................................
19. Pekerjaan : ........................................................................................................

20. Nama Suami / Istri : ........................................................................................................


21. Tempat, Tgl. Lahir / Umur : ........................................................................................................
22. Alamat : ........................................................................................................
23. Agama : ........................................................................................................
24. Pendidikan : ........................................................................................................
25. Pekerjaan : ........................................................................................................

26. Jumlah Saudara : ........................................................................................................


27. Anak Ke : ........................................................................................................
28. Masuk Latihan Pada
Hari, Tanggal : ........................................................................................................
Rayon : ........................................................................................................
Ranting : ........................................................................................................
Tingkat : ........................................................................................................

29. Catatan : ........................................................................................................


........................................................................................................
(diisi oleh Pelatih tetapnya)

HARAP DIISI DENGAN HURUF BESAR

Untuk Ranting

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