Form.

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE PUSAT MADIUN

CABANG WONOGIRI
RANTING ..........................
Sekretariat : ................................................................................

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama lengkap : ....................................................................... ( L/P )
- Alamat : ..................................................................................................................
- No. HP : ..................................................................................................................
- Tempat/tanggal lahir : ..................................................................................................................
- Agama : ..................................................................................................................
- Golongan darah : ..................................................................................................................
- Pendidikan : ..................................................................................................................
- Pekerjaan : ..................................................................................................................
- Alamat : ..................................................................................................................
- Nama orang tua : ..................................................................................................................
- Alamat orang tua : ..................................................................................................................
- No. HP orang tua : ..................................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi siswa Organisasi Persaudaraan

Setia Hati Terate Ranting..............................................Cabang Wonogiri. Saya berjanji akan tunduk,
taat, dan patuh terhadap semua peraturan, serta akan melaksanakan perintah yang
diberikan oleh Pelatih maupun Pengurus Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate.

Dan dengan ini pula saya menyatakan bahwa saya, dan pihak manapun, tidak akan
mengajukan tuntutan kepada Organisasi Persaudaraan Setia Hati Terate, apabila terjadi
hal-hal yang tidak diinginkan selama mengikuti latihan, dan/atau akibat dari latihan (sakit,
cidera, dll).

Demikian permohonan ini saya buat, untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

........................................., ..........................
Mengetahui / Menyetujui Pemohon,
Orang Tua / Wali / Suami / Isteri

...................................... ......................................

HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK (BESAR)