IKATAN PENCAK SILAT INDONESIA

PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

RANTING MUARA BELITI
SUBRANTING J NGADIREJO
SEKRETARIAT: Jl.Jend.Sudirman J ngadirejo kec.Tugumulyo Kab.Musi Rawas
Prov.Sumatra selatan Telp: +62 856-6998-9133

FORMULIR PENDAFTARAN
UNTUK MENGIKUTIN LATIHAN PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :……………………………………………………………
2. Tempat dan Tanggal Lahir :……………………………………………………………
3. Pendidikan/Pekerjaan :……………………………………………………………
4. Nama Orang Tua/Wali :……………………………………………………………
5. Alamat :……………………………………………………………
6. Mengikuti Latihan Bela Diri :……………………………………………………………

Syarat-Syarat :
a. Bertakwa Kepada Tuhun yang Maha Esa
b. Menghargai atau menghormati orang tua(Bapak,ibu guru,pelatih,saudara,teman yang lebih tua)
serta menghargai sesama calon warga Setia Hati Terate maupun aliran pencak silat lain
c. Menjaga Nama Baik Persaudaraan Setia Hati Terate
d. Bertingkah laku sopan terhadap siapapun juga, baik terhadap calon/warga Persaudaraan Setia Hati
Terate
e. Disiplin dan berjiwa gotong royong serta bertanggung jawab atas segala perbuatannya
f. Sanggup membayar uang pendaftaran sebesar Rp. 60.000
g. Sanggup membayar uang bulanan sebesar Rp.10.000
h. Tidak menyalah gunakan pelajaran yang telah di berikan dan tidak menyalah gunakan pakaian seragam sehari-hari
Dengan ini saya memohon dapat di terima sebagai calon warga dan dapat mengikuti latihan Persaudaraan Setia Hati
Terate dengan catatan saya dapat memenuhi syarat-syarat di atas.

Muara Beliti, 20

Mengetahui Orang tua/wali Hormat saya,

………………………………….. …………………………………