I.

PENDAHULUAN
Pencak Silat telah diakui UNESCO sebagai warisan budaya tak benda yang
berkembang mengikuti perjalanan sejarah bangsa Indonesia. Pencak Silat merupakan
bagian dari pendidikan karakter bangsa Indonesia yang meliputi aspek mental spiritual,
seni budaya, beladiri, dan olahraga.
Prestasi olahraga Pencak Silat pada tingkat perguruan, daerah, dan nasional
maupun internasional bukan lagi milik perorangan, tetapi sudah menyangkut harga diri
bangsa. Untuk meningkatkan prestasi pencak silat, telah dikembangkan berbagai event
kejuaraan baik di tingkat daerah, nasional maupun internasional. Pada ASIAN GAMES
tahun 2018, Pencak silat menjadi salah satu cabang olahraga yang menyumbangkan
emas terbanyak untuk Indonesia. Oleh karena itu sesuai dengan amanah dari Bapak
Presiden Republik Indonesia agar Pengurus Besar Ikatan Pencak Silat Indonesia (PB
IPSI), PERSILAT, dan pemerintah melalui KEMENPORA secara bersama-sama
berupaya untuk menjadikan pencak silat sebagai cabang olahraga yang dipertandingkan
pada olimpiade melalui program “Pencak Silat Road to Olympic”.
Dalam upaya mendukung program “Pencak Silat Road to Olympic” tersebut,
maka Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) yang merupakan salah satu dari 10
perguruan historis yang mendirikan Ikatan Pencak Silat Indonesia ikut bertanggung
jawab untuk mensukseskan program tersebut. Sehubungan dengan itu, maka PSHT
akan menyelenggarakan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” Piala RM Imam Koessoepangat.
Piala RM Imam Koessoepangat diambil dari nama seorang tokoh PSHT yang
mempunyai peran sangat besar dalam membesarkan dan mengembangkan PSHT.
Seluruh hidup RM Imam Koessoepangat diabdikan untuk kepentingan pengembangan
PSHT dengan “paradigma barunya” seperti “merubah air sungai menjadi air minum
yang dibutuhkan oleh seluruh umat manusia”. Dengan perubahan paradigma
tersebut, PSHT saat ini telah mendunia. Oleh karena itu kami sebagai generasi penerus
PSHT berkewajiban untuk melanjutkan perjuangan RM Imam Koessoepangat melalui
Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate” Piala RM Imam
Koessoepangat.
 II. MAKSUD DAN TUJUAN
A. Maksud.
Mendukung program “Pencak Silat Road to Olympic” sebagai upaya

bersama antara pemerintah, PB IPSI, PERSILAT dan KONI yang juga

merupakan bagian dari program kerja Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati

Terate.

B. Tujuan.
1. Wadah silaturahmi untuk meningkatkan kualitas warga Persaudaraan Setia

Hati Terate seluruh dunia.

2. Meningkatkan kualitas prestasi atlet, pelatih dan wasit-juri Persaudaraan

Setia Hati Terate.

III. DASAR PELAKSANAAN

1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persaudaraan Setia Hati

Terate tahun 2016.

2. Rencana Strategis Pelaksanaan Program Kerja Pengurus Pusat Persaudaraan

Setia Hati Terate tahun 2016 – 2021.

IV. NAMA KEGIATAN

KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT

“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT
TAHUN 2020
 V. TEMA KEGIATAN
Dengan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate” Piala RM

Imam Koessoepangat tahun 2020 kita tingkatkan kualitas warga dan prestasi PSHT

untuk mewujudkan “SDM Unggul Indonesia Maju”.

VI. MOTTO
“Pesilat PSHT Berbudi Luhur dan Berprestasi Gemilang”

VII. PENDAFTARAN DAN PELAKSANAAN

A. Pendaftaran
Tanggal : 1 Oktober 2020 s.d 30 November 2020
(Pendaftaran ditutup jika Kuota telah terpenuhi)
Informasi Pendaftaran : www.psht.or.id
Info Kegiatan
Sunarno : +62 818 0785 8851

Yovie Devitra : +62 818 991 272

Kontak Pendaftaran
Eka Ardiana : +62 812 1985 5400

Nia Arfiantiy : +62 812 8421 0089

B. Penyerahan persyaratan, Pertemuan Teknik dan Undian

Tanggal : Rabu, 16 Desember 2020

Tempat : Ruang 100 Hotel Padepokan Pencak Silat Indonesia

C. Penyelenggaraan
1. Pertandingan
Hari : Kamis s.d Minggu,
Tanggal : 17 Desember 2020 s.d 20 Desember 2020
Tempat : Padepokan Pencak Silat Indonesia
Jl. Taman Mini I, Pinang Ranti, Kp. Makasar,
Jakarta Timur DKI Jakarta – Indonesia.
 Workshop dan Sarasehan Pencak Silat
Hari, Tanggal : Rabu, 16 Desember 2020
Tempat : Ruang 100 Hotel Padepokan Pencak Silat Indonesia.

VIII. PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

Panitia ditetapkan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate yang

didukung oleh Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia, Menteri Pendidikan

dan kebudayaan Republik Indonesia, Menteri Pariwisata dan Ekonomi Kreatif serta

Menteri Luar Negeri.

IX. PESERTA / ATLET

A. Tim/Kontingen Mewakili PSHT tingkat Provinsi

B. Tim/Kontingen PSHT Cabang Khusus Luar Negeri

X. TARGET PESERTA
A. 25 Tim PSHT Perwakilan Provinsi di Indonesia

B. 10 Tim PSHT Cabang Khusus Luar Negeri

Total 525 Atlet, 100 orang Official

XI. AKOMODASI DAN KONSUMSI

A. Seluruh peserta akan disediakan tempat menginap di Hotel Padepokan

Pencak Silat Indonesia dengan biaya sebesar Rp 250.000,- / hari per kamar.

B. Untuk peserta dari Cabang Khusus Luar Negeri akomodasi dan konsumsi

ditanggung oleh panitia pelaksana.

XII. KATEGORI DAN KELAS YANG AKAN DIPERTANDINGKAN
Kategori Tanding Dewasa
Kelas B diatas 50 kg s/d 55 kg (Putra dan Putri)
Kelas C diatas 55 kg s/d 60 kg (Putra dan Putri)
Kelas D diatas 60 kg s/d 65 kg (Putra dan Putri)
Kelas E diatas 65 kg s/d 70 kg (Putra dan Putri)
Kelas F diatas 70 kg s/d 75 kg (Putra)
Kelas G diatas 75 kg s/d 80 kg (Putra)
Bebas diatas 75 kg (Putra)
Bebas diatas 65 kg (Putri)
Kategori TGR Dewasa
1. Jurus Tunggal SHT Putra dan Putri (Jurus ditentukan Panitia).
2. Ganda Putra dan Putri (Jurus Bebas)
3. Jurus Regu SHT Putra dan Putri (Jurus ditentukan Panitia).

Ketentuan : Setiap kontingen hanya boleh mengikuti maksimal 10 nomor kategori

tanding dan maksimal 3 kategori Tunggal, Ganda, Regu

XIII. PERSYARATAN PESERTA

A. Peserta adalah pesilat dewasa yang mewakili PSHT ditingkat provinsi dan

PSHT Cabang Khusus Luar Negeri.

B. Umur Peserta di atas 17 tahun s/d 35 tahun

C. Membayar uang pendaftaran sebesar Rp 250.000./nomor . Biaya tersebut tidak

termasuk biaya akomodasi dan konsumsi.

Persyaratan peserta dibuktikan oleh:

A. Menyerahkan Foto copy KTP dan Akte Lahir*

B. Menyerahkan Foto Copy Pasport* (peserta PSHT Cabang Khusus Luar

Negeri)
 C. Menyerahkan Asli Surat Mandat dari Perwakilan Pusat PSHT di provinsi atau

Ketua PSHT Cabang Khusus Luar Negeri.

D. Untuk Atlit diwajibkan membawa surat keterangan sehat Asli dari instansi

yang berwenang didaerah masing-masing (PUSKESMAS, Klinik, Rumah

Sakit) berlaku 1 bulan sebelum hari H

E. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar

*Berkas asli ditunjukkan pada saat daftar ulang pada tanggal 16 Desember

2020.

XIV. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN

A. Peraturan untuk kategori tanding menggunakan Peraturan Pertandingan

Pencak Silat Hasil Keputusan Musyawarah Nasional Tahun 2012 yang telah

disempurnakan.

B. Dalam penilaian pertandingan menggunakan Penilaian Digital

C. Kategori Tunggal, Ganda dan Regu menggunakan Jurus Persaudaraan Setia

Hati Terate yang ditentukan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati

Terate.

XV. APARAT PERTANDINGAN

A. Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan, Dewan Wasit-Juri, Wasit-Juri dan

Petugas Lapangan yang akan bertugas ditunjuk dan ditetapkan berdasarkan

Surat Keputusan Pengurus Pusat PSHT.

 XVI. PENGHARGAAN JUARA
A. Medali dan sertifikat untuk juara kelas yang dipertandingkan

B. Piala pesilat terbaik untuk putra dan putri

1. Dana Pembinaan Pesilat Pa dan Pi Dewasa Rp. 10.000.000,-

C. Piala bergilir RM Imam Koessoepangat untuk juara umum I

D. Piala tetap Juara umum I, II dan III,

1. Dana pembinaan Juara umum I Rp. 100.000.000,-

2. Dana pembinaan Juara umum II Rp. 50.000.000,-

3. Dana pembinaan Juara umum III Rp. 25.000.000,-

XVII. SUMBER DANA

Sumber dana pada kegiatan ini berasal dari;
1. Biaya Pendaftaran.

2. Donatur / Sponsor yang sifatnya tidak mengikat.

XVIII. PROTES
Pengajuan Protes dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang berlaku

dengan dikenakan biaya sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah) yang harus

diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu penyerahan

formulir pengaduan masalah pertandingan.

XIX. PENANGGULANGAN ATLET CIDERA

Apabila ada atlit yang cidera pada pertandingan, Panitia hanya bertanggung jawab

untuk Pertolongan pertama (P3K), apabila diperlukan penanganan lanjutan, panitia akan

memfasilitasi untuk membawa ke rumah sakit rujukan yang ditetapkan oleh panitia

pelaksana. Adapun beban biayanya menjadi tanggung jawab kontingen bersangkutan.

XX. PANITIA PELAKSANA
*Terlampir

XXI. PENUTUP
Proposal KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT “PERSAUDARAAN SETIA HATI

TERATE” PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT ini disusun sebagai panduan bagi

panitia maupun kontingen. Hal-hal lain yang belum diatur dalam Proposal ini, akan diatur

dalam Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh panitia pelaksana.

Madiun, 25 November 2019

Hormat Kami,
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT

SUNARNO, S.H. YOVIE DEVITRA

Ketua Sekretaris

Menyetujui,
PENGURUS PUSAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Dr. Ir. Muhammad Taufiq, S.H., M.Sc. Ir. Purwanto Budi Santoso
Ketua Umum Sekretaris Umum
Form Pendaftaran

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Tim / Kontingen :

:
Alamat

Mendaftarkan diri untuk Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate Cup I” Piala RM Imam Koessoepangat Tahun 2020, dengan anggota Kontingen
sebagai berikut :
A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :

b. Pelatih : 1.

2.

3.

4.
B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran,
Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada:
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini
2. Selambat-lambatnya bersamaan dengan verifikasi
............................ , ......................................
Ketua Perwakilan Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate
Provinsi ................................................

…………………………….
Nama terang
Form Data Kontingen

Nama-nama Pesilat Tim / Kontingen : ...............................................................

PUTRA KELAS PUTRI

B
C
D
E
F
G
BEBAS
TUNGGAL

GANDA

REGU

………………………… , ……………………………………….
Official Tim / Kontingen ...................................
Ketua

…………………………………….
Nama terang
Form Data Pesilat

Nama lengkap : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI *

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………

A l a m a t : …………………………………………………………

…………………………………………………………

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….

Tim / Kontingen : …………………………………………………………

Didaftarkan dalam pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding dan TGR

pada Kelas :
B C D E
PUTRA

F G BEBAS

REGU PUTRI

TUNGGAL GANDA

Catatan : Silang (X) Kotak yang diikuti

.................................. , .........................................
Official Tim / Kontingen ............................... Foto
Ketua Ukuran 4 x 6

………………………….
Nama terang
*Diperbanyak sesuai jumlah atlet
 FORM RIWAYAT KESEHATAN PESILAT
KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT
TAHUN 2020

NAMA PESILAT : ________________________ KONTINGEN : __________________

RIWAYAT KESEHATAN
Apakah nama tersebut diatas pernah atau masih memiliki sakit dibawah ini :

No NAMA PENYAKIT YA TIDAK

1. ASMA
2. HEPATITIS
3. DARAH TINGGI
4. DIABETES
5. PENYAKIT JANTUNG
6. DIFABEL / CACAT

DOKTER CHECK UP
1. BRAIN CONDITION : NORMAL / ABNORMAL*
2. PULSE : ___________________________________________
3. BLOOD PRESSURE : SISTOLIK/DIASTOLIC____________________MMHG
4. HEART : ___________________________________________
5. LUNG : ___________________________________________
6. ABDOMEN : ___________________________________________

Dengan ini saya menyatakan bahwa nama tersebut diatas :

Dinyatakan sehat dan tidak memiliki penyakit serius dan dapat mengikuti
pertandingan Kejuaraan Dunia Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate
Piala RM Imam Koessoepangat tahun 2020
Dinyatakan tidak sehat dan tidak diperkenankan untuk mengikuti
pertandingan Kejuaraan Dunia Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate
Piala RM Imam Koessoepangat tahun 2020
*tandai salah satu

Tempat / Tanggal : _____________________, _______________________2020

__________________________
TTD Dokter dan Stempel Basah Instansi