I.

PENDAHULUAN
Pencak Silat telah diakui UNESCO sebagai warisan budaya tak benda yang
berkembang mengikuti perjalanan sejarah bangsa Indonesia. Pencak Silat merupakan
bagian dari pendidikan karakter bangsa Indonesia yang meliputi aspek mental
spiritual, seni budaya, beladiri, dan olahraga.
Prestasi olahraga Pencak Silat pada tingkat perguruan, daerah, dan nasional
maupun internasional bukan lagi milik perorangan, tetapi sudah menyangkut harga
diri bangsa. Untuk meningkatkan prestasi pencak silat, telah dikembangkan berbagai
event kejuaraan baik di tingkat daerah, nasional maupun internasional. Pada ASIAN
GAMES tahun 2018, Pencak silat menjadi salah satu cabang olahraga yang
menyumbangkan emas terbanyak untuk Indonesia. Oleh karena itu sesuai dengan
amanah dari Bapak Presiden Republik Indonesia agar Pengurus Besar Ikatan
Pencak Silat Indonesia (PB IPSI), PERSILAT, dan pemerintah melalui KEMENPORA
secara bersama-sama berupaya untuk menjadikan pencak silat sebagai cabang
olahraga yang dipertandingkan pada olimpiade melalui program “Pencak Silat Road
to Olympic”.
Dalam upaya mendukung program “Pencak Silat Road to Olympic” tersebut,
maka Persaudaraan Setia Hati Terate (PSHT) sebagai Organisasi Pencak Silat yang
telah berdiri sejak tahun 1922 dan merupakan salah satu dari 10 perguruan historis
yang mendirikan Ikatan Pencak Silat Indonesia ikut bertanggung jawab untuk
mensukseskan program tersebut. Sehubungan dengan itu, bersamaan dengan
peringatan Sumpah Pemuda tanggal 28 Oktober 2021 PSHT akan
menyelenggarakan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” Piala RM Imam Koessoepangat sebagai wujud semangat Pemuda
Indonesia dalam mengembangkan budaya bangsa Indonesia.
Piala RM Imam Koessoepangat, diambil dari nama seorang tokoh PSHT yang
mempunyai peran sangat besar dalam membesarkan dan mengembangkan PSHT.
Seluruh hidup RM Imam Koessoepangat diabdikan untuk kepentingan
pengembangan PSHT dengan “paradigma barunya” seperti “merubah air sungai
menjadi air minum yang dibutuhkan oleh seluruh umat manusia”. Dengan
perubahan paradigma tersebut, PSHT saat ini telah mendunia. Oleh karena itu kami
sebagai generasi penerus PSHT berkewajiban untuk melanjutkan perjuangan RM
 Imam Koessoepangat melalui Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia
Hati Terate” Piala RM Imam Koessoepangat.

II. MAKSUD DAN TUJUAN

A. Maksud
Mendukung program “Pencak Silat Road to Olympic” sebagai upaya bersama
antara pemerintah, PB IPSI, PERSILAT dan KONI yang juga merupakan bagian
dalam Rencana Strategis Program Kerja Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati
Terate.
B. Tujuan
1. Wadah silaturahmi untuk meningkatkan kualitas warga Persaudaraan Setia
Hati Terate seluruh dunia.
2. Meningkatkan kualitas prestasi atlet, pelatih dan wasit-juri Persaudaraan Setia
Hati Terate.

III. DASAR PELAKSANAAN

1. Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Persaudaraan Setia Hati Terate
tahun 2016.
2. Rencana Strategis Pelaksanaan Program Kerja Pengurus Pusat Persaudaraan
Setia Hati Terate tahun 2016 – 2021.

IV. NAMA KEGIATAN

KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT

V. TEMA KEGIATAN
Dengan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate” Piala RM
Imam Koessoepangat kita tingkatkan kualitas warga dan prestasi PSHT untuk
mewujudkan “SDM Unggul Indonesia Maju”.

VI. PANITIA PELAKSANA KEGIATAN

Panitia ditetapkan oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate dan didukung
oleh Menteri Pemuda dan Olahraga Republik Indonesia,.
VII. JADUAL UMUM
Pendaftaran Entry By Number 1 September s.d 30 September 2021
Entry By Name 1 Oktober s.d 24 Oktober 2021
Pendaftaran melalui Google Form dengan mengakses Link
yang akan diberikan kemudian oleh panitia pelaksana.

Verifikasi Data 27 Oktober 2021 / 08.00 WIB s.d 12.00 WIB

Padepokan Pencak Silat Indonesia

Pertemuan Teknik 27 Oktober 2021 / 14.00 WIB s.d 17.00 WIB

Padepokan Pencak Silat Indonesia

Pelaksanaan Kejuaraan Dunia Pencak Silat

“Persaudaraan Setia Hati Terate”
Piala RM Imam Koessoepangat
28 Oktober s.d 31 Oktober 2021
Tempat :
Padepokan Pencak Silat Indonesia
Jl. Taman Mini I, Kelurahan Pinang Ranti,
Kecamatan Makasar, Jakarta Timur,
DKI Jakarta – Indonesia 13560

Kontak Pendaftaran
Dalam Negeri : 0821 1197 2211 Azizah
Luar Negeri : +33 751 367 567 Zulaiha Nurhasanah/Belanda

Info Kegiatan
Wilayah Indonesia Timur : 0813 4403 8850 Suryono/Papua
Wilayah Indonesia Tengah : 0811 521 912 Dr. dr. Sigit Nurfianto, Sp.OG/Kalimantan
Wilayah Indonesia Barat : 0811 1518 088 Dani Sanjaya, S.Kom.
Luar Negeri : +33 751 367 567 Zulaiha Nurhasanah/Belanda

VIII. PESERTA
A. Tim/Kontingen perwakilan PSHT tingkat Provinsi Kategori Usia Dewasa
B. Tim/Kontingen perwakilan PSHT Cabang Khusus Luar Negeri Kategori Usia
Dewasa
IX. KATEGORI DAN KELAS YANG AKAN DIPERTANDINGKAN
Kategori Tanding

Kelas A diatas 45 kg s/d 50 kg (Putra dan Putri)

Kelas B diatas 50 kg s/d 55 kg (Putra dan Putri)
Kelas C diatas 55 kg s/d 60 kg (Putra dan Putri)
Kelas D diatas 60 kg s/d 65 kg (Putra dan Putri)
Kelas E diatas 65 kg s/d 70 kg (Putra dan Putri)
Kelas F diatas 70 kg s/d 75 kg (Putra)
Kelas G diatas 75 kg s/d 80 kg (Putra)
Kelas H diatas 80 kg s/d 85 kg (Putra)
Kelas I diatas 85 kg s/d 90 kg (Putra)
Bebas diatas 85 kg (Putra)
Bebas diatas 65 kg (Putri)

Kategori TGR
1. Jurus Tunggal PSHT Putra dan Putri.
2. Ganda Putra dan Putri (Jurus Bebas)
3. Jurus Regu PSHT Putra dan Putri.

Ketentuan :
1. Setiap kontingen hanya boleh mengikuti maksimal 10 nomor kategori tanding
dan maksimal 3 nomor kategori Tunggal, Ganda, Regu.
2. Kategori Jurus Tunggal Baku dan Regu Baku PSHT menggunakan Jurus
Persaudaraan Setia Hati Terate yang sudah ditentukan oleh Pengurus Pusat
Persaudaraan Setia Hati Terate yang telah disosialisasikan melalui Penataran
Nasional Persaudaraan Setia Hati Terate dan di uji coba dalam Festival
Internasional Virtual Seni Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate”.

X. TARGET PESERTA
A. 33 Tim PSHT Perwakilan Provinsi di Indonesia
B. 10 Tim PSHT Cabang Khusus Luar Negeri
Total ± 300 Atlet, 100 orang Official
XI. AKOMODASI DAN KONSUMSI
A. Penginapan dan Konsumsi Peserta dan Official disediakan oleh panitia dengan
biaya sebesar Rp. 250.000,- per hari per orang.
B. Untuk peserta dari Cabang Khusus Luar Negeri akomodasi dan konsumsi
ditanggung oleh panitia pelaksana.

XII. PERSYARATAN PESERTA

Persyaratan Umum
A. Peserta adalah pesilat yang mewakili PSHT ditingkat provinsi dan PSHT Cabang
Khusus Luar Negeri.
B. Umur Peserta Dalam Negeri di atas 17 tahun s/d 35 tahun
C. Umur Peserta Luar Negeri diatas 17 Tahun s/d 40 Tahun
D. Membayar pendaftaran sebesar Rp 100.000. per nomor . Biaya tersebut tidak
termasuk biaya penginapan dan konsumsi.

Persyaratan Khusus
A. Melampirkan Copy Sertifikat Vaksin Covid-19
B. “Negatif” Covid-19 dengan menyerahkan bukti surat hasil tes SWAB
Antigen/PCR dari Rumah Sakit. Surat hasil tes berlaku selama 2 hari sebelum
kedatangan.
C. Menyerahkan Asli Surat Mandat dari Perwakilan Pusat PSHT di provinsi atau
Ketua PSHT Cabang Khusus Luar Negeri.
D. Menyerahkan Foto copy KTP dan Akte Lahir*
E. Menyerahkan Foto Copy Pasport* (peserta Cabang Khusus Luar Negeri)
F. Untuk Atlit diwajibkan membawa surat keterangan sehat Asli dari instansi yang
berwenang didaerah masing-masing (PUSKESMAS, Klinik, Rumah Sakit)
berlaku 1 bulan sebelum hari H
G. Pas Foto 4 x 6 = 3 lembar
*Berkas asli ditunjukkan pada saat Verifikasi Data Atlet tanggal 27 Oktober 2021.
XIII. PERATURAN DAN SISTEM PERTANDINGAN
A. Peraturan Kategori Tanding dan Kategori Ganda menggunakan Peraturan
Pertandingan Pencak Silat Hasil Musyawarah Nasional IPSI Tahun 2012 yang
telah disempurnakan.
B. Peraturan untuk kategori Tunggal dan Regu PSHT menggunakan Peraturan
Festival Pencak Silat Hasil Musyawarah Nasional IPSI Tahun 2012 yang telah
disempurnakan.
C. Dalam penilaian pertandingan menggunakan Penilaian Digital

XIV. PROTOKOL KESEHATAN

A. Pelaksanaan Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate”
Piala RM Imam Koessoepangat menggunakan Standar Protokol Pencegahan
Penularan Covid-19 yang berlaku di Indonesia.
B. Semua peserta, Pelatih/Official, Panitia dan Wasit-Juri wajib mengisi Formulir
Pernyataan Kesehatan. terlampir*
C. Semua peserta, Pelatih/Official, Panitia dan Wasit-Juri wajib melakukan tes SWAB
Antigen Covid-19 yang selenggarakan oleh panitia.
D. Semua peserta, Pelatih/Official, Panitia dan Wasit-Juri tidak meninggalkan asrama
dan Gedung pertandingan selama kegiatan Kejuaran berlangsung serta mematuhi
protokol kesehatan yang telah ditetapkan Panitia Pelaksana.
E. Hal-hal lain terkait protokol pencegahan penularan Covid-19 diatur kemudian
dalam petunjuk Teknis Penyelenggaraan Kejuaraan Dunia Pencak Silat
“Persaudaraan Setia Hati Terate” Piala RM Imam Koessoepangat.

XV. APARAT PERTANDINGAN

Delegasi Teknik, Ketua Pertandingan, Dewan Wasit-Juri, Wasit-Juri dan Petugas
Lapangan yang akan bertugas ditunjuk dan ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan
Pengurus Pusat PSHT.

XVI. PENGHARGAAN JUARA

A. Medali dan sertifikat untuk juara kelas yang dipertandingkan
B. Piala pesilat terbaik untuk putra dan putri
 C. Dana Pembinaan Pesilat Terbaik Putra dan Putri Total Rp. 2.500.000,-
D. Piala bergilir RM Imam Koessoepangat untuk juara umum I
E. Piala tetap Juara umum I, II dan III,
1. Dana pembinaan Juara umum I Rp. 5.000.000,-
2. Dana pembinaan Juara umum II Rp. 3.000.000,-
3. Dana pembinaan Juara umum III Rp. 2.000.000,-

XVII. SUMBER DANA

Sumber dana pada kegiatan ini berasal dari;
1. Biaya pendaftaran peserta.
2. Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate.
3. Iuran calon warga Persaudaraan Setia Hati Terate tahun 2020.
4. Donatur / Sponsor yang sifatnya tidak mengikat.

XVIII. PROTES
Pengajuan Protes dilakukan sesuai dengan ketentuan dan tata cara yang berlaku
dengan dikenakan biaya sebesar Rp. 2.000.000,- (dua juta rupiah) yang harus
diserahkan melalui sekretaris pertandingan bersamaan dengan waktu penyerahan
formulir pengaduan masalah pertandingan.

XIX. PENANGGULANGAN ATLET CIDERA

Apabila ada atlit yang cidera pada pertandingan, Panitia hanya bertanggung jawab
untuk Pertolongan pertama (P3K), apabila diperlukan penanganan lanjutan, panitia
akan memfasilitasi untuk membawa ke rumah sakit rujukan yang ditetapkan oleh
panitia pelaksana. Adapun beban biayanya menjadi tanggung jawab kontingen
bersangkutan.
XX. PENUTUP
Proposal KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT “PERSAUDARAAN SETIA HATI
TERATE” PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT ini disusun sebagai panduan awal
bagi panitia maupun peserta. Hal-hal lain yang belum diatur dalam proposal ini, akan
diatur kemudian dalam Petunjuk Teknis yang ditetapkan oleh panitia pelaksana.

Madiun, 4 April 2021

Hormat Kami,
PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT

Sunarno, S.H. Yovi Devitra, S.Kom

Ketua Sekretaris

Menyetujui,
PENGURUS PUSAT
PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE

Dr. Ir. Muhammad Taufiq, S.H., M.Sc. Ir. Purwanto Budi Santoso
Ketua Umum Sekretaris Umum
 Formulir A1 Pendaftaran Kontingen

Kontingen : ....................................................................................................................

Official : ................................................................. Tlp. ............................................

PUTRA KELAS PUTRI

A
B
C
D
E
F
G
H
I
BEBAS
TUNGGAL
GANDA
REGU

Catatan : Centang Nomor yang diikuti

………………… , ……………………………2021
Ketua
Perwakilan Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate

Provinsi ...............................................

…………………………………….
Nama terang / Stempel
 Form A2 Data Kontingen
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Tim / Kontingen :

Alamat :

Mendaftarkan diri untuk Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati
Terate” Piala RM Imam Koessoepangat, dengan anggota Kontingen sebagai berikut :
A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :

Telp. ....................................................................

b. Pelatih : 1.

2.

B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran,
Kelengkapan persyaratan administrasi kami serahkan pada:
1. Bersamaan dengan pengajuan formulir pendaftaran ini
2. Selambat-lambatnya bersamaan dengan verifikasi

Ketua
Perwakilan Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate

Provinsi ...............................................

…………………………………….
Nama terang / Stempel
 Lampiran Form A2 Data Kontingen

Tim / Kontingen : ..............................................................................................................

PUTRA KELAS PUTRI

BEBAS

TUNGGAL

GANDA

REGU

………………………… , …………………… 2021

Official Tim / Kontingen

…………………………………….
Nama terang
 Form B1 Data Pesilat

Nama lengkap : …………………………………………………………

Jenis Kelamin : PUTRA / PUTRI *

Tempat tanggal lahir : …………………………………………………………

A l a m a t : …………………………………………………………

…………………………………………………………

Tinggi , Berat Badan : ………. Cm , ……… Kg

Golongan Darah : …….

Tim / Kontingen : …………………………………………………………

Didaftarkan dalam Kejuaraan Dunia Pencak Silat “Persaudaraan Setia Hati Terate”
Piala RM Imam Koessoepangat pada Kategori Tanding/TGR dengan Nomor :

A B C D E

F G H I Bebas

TUNGGAL GANDA REGU PUTRA PUTRI

Catatan : Silang (X) Kotak yang diikuti

.................................. , .........................................
Official Tim / Kontingen

Foto
Ukuran 4 x 6

………………………….
Nama terang
*Diperbanyak sesuai jumlah atlet
 FORM RIWAYAT KESEHATAN PESILAT
KEJUARAAN DUNIA PENCAK SILAT
“PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE”
PIALA RM IMAM KOESSOEPANGAT

NAMA PESILAT : ________________________ KONTINGEN : __________________

RIWAYAT KESEHATAN
Apakah nama tersebut diatas pernah atau masih memiliki sakit dibawah ini :
No NAMA PENYAKIT YA TIDAK
1. ASMA
2. HEPATITIS
3. DARAH TINGGI
4. DIABETES
5. PENYAKIT JANTUNG
6. DIFABEL / CACAT

DOKTER CHECK UP
1. BRAIN CONDITION : NORMAL / ABNORMAL*
2. PULSE : ___________________________________________
3. BLOOD PRESSURE : SISTOLIK/DIASTOLIC____________________MMHG
4. HEART : ___________________________________________
5. LUNG : ___________________________________________
6. ABDOMEN : ___________________________________________
Dengan ini saya menyatakan bahwa nama tersebut diatas :
Dinyatakan sehat dan tidak memiliki penyakit serius dan dapat mengikuti
pertandingan Kejuaraan Dunia Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate Piala
RM Imam Koessoepangat
Dinyatakan tidak sehat dan tidak diperkenankan untuk mengikuti pertandingan
Kejuaraan Dunia Pencak Silat Persaudaraan Setia Hati Terate Piala RM Imam
Koessoepangat
*tandai salah satu

Tempat / Tanggal : _____________________, _______________________2021

__________________________
TTD Dokter dan Stempel Basah Instansi
 FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN

Kontingen : ………........................................................................................................................

Nama : ………........................................................................................................................

Alamat : ………........................................................................................................................

……………………………………………………………………………………………….

No. KTP : ………..................................................................... Tlp : ……………………………..

Isi kolom dengan tanda ( √ )

NO KEGIATAN YA TIDAK
BAGIAN I RIWAYAT PERJALANAN (14 HARI TERAKHIR)

1 Apakah Anda bepergian ke zona merah/hitam COVID-19?

2 Apakah anda berkunjung ke fasilitas kesehatan?

3 Apakah anda pernah mengunjungi pasien ISPA?

Apakah Anda pernah kontak/tatap muka dengan jarak 1m dalam

4 jangka waktu 15 menit dengan orang Kasus Suspek, Kasus Probable, atau Kasus
Konfirmasi COVID-19?
Apakah Anda pernah kontak fisik langsung dengan orang Kasus
5
Suspek, Kasus Probable, atau Kasus Konfirmasi COVID-19?
BAGIAN II : RIWAYAT KESEHATAN (DALAM 14 HARI TERAKHIR)

Apakah Anda demam? (Tidak perlu termometer, jika Anda merasa panas saat
6
menyentuh dada atau punggung, jawab 'ya'.)
Apakah Anda mengalami batuk ? (batuk yang baru dirasakan atau batuk yang
7
semakin parah)
8 Apakah Anda merasakan sakit tenggorokan?

9 Apakah anda merasa sulit untuk bernafas sehingga anda kesulitan berbicara?

10 Apakah Anda mengalami pegal linu / nyeri / fatigue pada bagian tubuh anda?

11 Apakah Anda mengalami muntah-muntah / diare?

BAGIAN III : RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA

12 Apakah Anda berusia > 45 tahun?

13 Apakah anda memiliki penyakit asma atau penyakit paru akut?

14 Apakah anda memiliki riwayat diabetes melitus?

15 Apakah anda memiliki gagal ginjal yang memerlukan cuci darah?

16 Apakah anda memiliki penyakit sirosis liver?

17 Apakah anda memiliki penyakit jantung?

18 Apakah anda memiliki penyakit hipertensi?

BAGIAN IV : PEMERIKSAAN DINI COVID-19

19 Apakah anda pernah melakukan rapid test?

20 Apakah anda pernah melakukan pemeriksaan PCR/Swab?

Jika jawaban “ya” disebutkan tanggal pemeriksaan dan melampirkan hasil testnya.

21 Apakah sudah melakukan Suntik Vaksin Covid-19?

Jika jawaban “ya”

Jenis Vaksin : ………………………..

Tanggal Vaksin I : ………………………..

Tanggal Vaksin II : ………………………..

Melampirkan Sertifikat Vaksin.

Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini adalah benar dan dapat
dipertanggujawabkan. Apabila di kemudian hari diketahui sebaliknya maka saya bersedia
menerima sanksi yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana Kejuaraan Dunia Pencak
Silat “Persaudaraan Setia Hati Tarate” Piala Imam Koessoepangat tahun 2021 tanpa
syarat dan tuntutan di kemudian hari sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

…………………., ………................... 2021

Yang Membuat Pernyataan

…………………………………….
Nama Jelas

Catatan:
1. Formulir Pernyataan ini adalah review awal untuk mencegah penularan Covid-19.
2. Seluruh Peserta, Pelatih/Offical, Panitia dan Wasit-Juri Wajib Mengisi Formulir Pernyataan
Kesehatan Ini dan diserahkan kepada Koordinator Satgas Covid-19 yang telah ditetapkan
oleh Pengurus Pusat Persaudaraan Setia Hati Terate.
3. Jika ditemukan adanya Indikasi penularan Covid-19, maka akan dilakukan tindakan lanjut
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.