PROGRAM PENGENDALIAN MALARIA

PENCATATAN TANDA TERIMA KELAMBU

DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL
DISTRIK : MASNI

PUSKESMAS : MASNI

KAMPUNG /KELURAHAN : ..................................................

POS PENDISTRIBUSIAN/RT : ..................................................

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANOKWARI

PROVINSI PAPUA BARAT
TAHUN 2023

Rekapitulasi Pendistribusian kelambu

Jumlah Kelompok Tidur Jumlah
JUMLAH
JUMLAH KK Jumlah 0-11 Bln Jumlah Bumil kelambu yang
JIWA
didistribusikan
Dalam
Luar Rumah
Rumah KEPALA PUSKESMAS

SAMINEM , SKM
PETUNJUK PENGISIAN FORM

Kolom Keterangan

Kolom 1 - kolom 8 diisi Pada Saat Sensu Kelambu

1 Diisi nomor urut KK dan berkelanjutan pada halaman berikutnya
2 Diisi nomor urut Anggota keluarga dan berkelanjutan pada halaman berikutnya
3 Diisi " Nama KK yang paling atas di ikuti nama anggota keluarga ?"
4 Diisi " Usia masing masing dalam tahun dan bulan ? "
5 Diisi " usia bayi ?"
6 Diisi " Usia bumil ?"
7 Diisi jumlah kelompok tidur di dalam rumah yang ada dalam dalam keluarga"
8 Diisi jumlah kelompok tidur di luar rumah yang ada dalam dalam keluarga"

Kolom 9 dan 11 diisi pada saat pemberian kelambu

9 Diisi dengan jumlah kelambu yang akan diberikan perkelompok tidur dalam satu KK "
10 Diisi Nama penerima kelambu "
11 Diisi " Tanda tangan Penerima kelambu , jika tida bisa tanda tangan bisa cap jempol

KELAMBU YANG DIBERIKAN SAMA DENGAN ANGKA ADA PADA KOLOM 9

PESAN KUNCI UNTUK KELAMBU MASSAL

" Pastikan semua anggota keluarga tidur dalam kelambu Anti Nyamuk "
" Sebelum di pakai..wajib di angin anginkan dulu di tempat yang tedu selama 24 jam "
" Bila kotor, kelambu dapat dicuci sekurang kurangnya 3 bulan sekali .
"Bisa menggunakan sabun atau deterjen, di celup celup saja..jangan di sikap atau di kucek"
" Keringkan kelambu ditempat yang teduh, jangan kena sinar matahari langsung."
" Jangan mencuci kelambu di kali atau sungai
" Jahit atau tambal kelambu yang sobek agar nyamuk tidak masuk"
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Nomor Urut Jumlah Kelompok Jumlah Pendistribusian Kelambu

Tidur dalam satu KK Kelambu
Usia Usia yang
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Bumil diberikan
anggota - 11 Bln Dalam Luar
KK dalam satu Nama Penerima Tanda tangan
keluarga Rumah Rumah KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 1 3 2 5
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampu:
Kecamatan :
Kabupaten :

Nomor Urut Jumlah Kelompok Pendistribusian Kelambu

Tidur dalam satu KK Jumlah
Usia Kelambu
Usia yang
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 - 11 Bumil diberikan
KK anggota Bln Dalam Luar dalam satu Nama Penerima Tanda tangan
keluarga Rumah Rumah KK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
Total :
Petugas

(..................................................................)
 FORMULIR TANDA TERIMA KELAMBU DALAM RANGKA PEKAN KELAMBU MASAL

RT : Tanggal distribusi :
RW :
Kelurahan/Kampung :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Kelompok Tidur

Nomor Pendistribusian Kelambu
dalam satu KK
Usia Jumlah Kelambu
Nama Kepala dan anggota keluarga usia 0 Usia yang diberikan
Nomor urut Bumil
Nomor - 11 Bln Dalam dalam satu KK
anggota Luar Rumah Nama Penerima Tanda tangan
urut KK Rumah
keluarga

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
Total :
Petugas

(..................................................................)
 LAPORAN PEKAN KELAMBU MASAL

Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Nama Pos Jumlah Jumlah Jumlah Bayi Kelompok Kelompok Kelambu Kelambu Jumlah Kelompok Jumlah
No Kampung/Kelurahan Pendistri Jiwa KK Bumil (0-11 Tidur Tidur Luar yang yang Rumah
JUMLAH JUMLAH Jumlah Jumlah Tidur
busian Bulan) Dalam Rumah diterima(*) dibagikan KK JIWA 0-11Bln Bumil
yang
Rumah (**) diawasi
minggu 1
Dalam Luar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Rumah Rumah

Total
....................................,...................................................2023
Keterangan : * Jumlah kelambu diterima dari puskesmas ** Jumlah kelambu dibagikan ke masyarakat

(..................................................................)
 LAPORAN PEKAN KELAMBU MASAL

Kabupaten :
Provinsi :

Jumlah Jumlah Pos Jumlah Bayi (0-11 Jumlah Kelompok Jumlah Kelompok Jumlah Kelambu yang Jumlah
No Puskemas Jumlah Jiwa Jumlah KK Jumlah Bumil Bulan) Tidur Dalam Rumah Tidur Luar Rumah diterima(*)
Kampung/Kelurahan Pendistribuan Kelambu yang
bagikan (**)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
 LAPORAN PEKAN KELAMBU MASAL

Provinsi :
Tahun :

Jumlah
Puskesmas Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Kelambu Jumlah
No Kabupaten/kota
Yang
Kampung/
Jumlah Pos Jumlah Jiwa Jumlah KK Jumlah Bumil Jumlah Bayi (0- Kelompok Tidur Kelompok yang Kelambu
melaksanakan Pendistribuan 11 Bulan) Dalam Rumah Tidur Luar diterima(* yang
Kelurahan Rumah
Kelambu )
Massal bagikan
(**)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jumlah kebutuhan lembar blangko /formulir lembar terima kelambu berdasarkan jumlah jiwa/penduduk per kampung

Jumlah Pos/Titik biaya

Jumlah Pembulat biaya Jumlah lembar
Kode Desa / data / Pendistri Fotocopy biaya jilid /
No. Nama Kampung Jumlah Jiwa lembar an Fotocopy Total biaya form dibagi total
Kampung lembar busian Cover/ jilid
Formulir lembar / lembar per pos
formulir kelambu lembar

1 Majemus/Igor 9105170004 666 20 33.3 34 3 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 44,000 12 Lembar 36

2 Bowi Subur 9105170012 1604 20 80.2 81 7 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 67,500 12 Lembar 84
3 Sembab 9105170013 494 20 24.7 25 2 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 39,500 13 Lembar 26
4 Sumber Boga 9105170014 2565 20 128.25 130 7 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 92,000 19 Lembar 133
5 Wariori 9105170015 1610 20 80.5 81 4 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 67,500 21 Lembar 84
6 Mansaburi 9105170023 370 20 18.5 19 4 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 36,500 5 Lembar 20
7 Masni 9105170024 329 20 16.45 19 3 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 36,500 7 Lembar 21
8 Yensum 9105170025 112 20 5.6 6 3 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 30,000 2 Lembar 6
9 Koyani 9105170041 522 20 26.1 27 3 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 40,500 9 Lembar 27
10 Undi 9105170043 100 20 5 5 2 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 29,500 3 Lembar 6
11 Yonsoribo 9105170044 100 20 5 5 2 Rp 500 Rp 2,000 Rp 25,000 Rp 29,500 3 Lembar 6

Jumlah Total 8472 423.6 432 40 Rp 22,000 Rp 275,000 Rp 513,000 449