Formulir 1

PENCATATAN HASIL PENDISTRIBUSIAN KELAMBU ANTI NYAMUK

Kampung/Kelurahan : ……….. RT : …..... RW : ……….

Puskesmas : ……….. Tanggal/Bulan/Tahun : ……….

Kecamatan : ……….. Nama Kader : ……….
Kabupaten/Kota : ………..
Provinsi : ………..

Jumlah Jumlah Tanda

Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Kepala Keluarga/ KK Alamat Kelompok Kelambu Nama Penerima Kelambu tangan/Cap
Jiwa Bumil Bayi
Tidur diterima jempol penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 Jumlah Jumlah Tanda
Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Kepala Keluarga/ KK Alamat Kelompok Kelambu Nama Penerima Kelambu tangan/Cap
Jiwa Bumil Bayi
Tidur diterima jempol penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH
 Jumlah Jumlah Tanda
Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Kepala Keluarga/ KK Alamat Kelompok Kelambu Nama Penerima Kelambu Tangan/Cap
Jiwa Bumil Bayi
Tidur diterima Jempol Penerima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Mengetahui …………….. Tgl. ..……………….........

Kepala Kampung/Kelurahan/TOMA/TOGA ……………….

(………………………………………) (…………………………………………………….)
Cap dan Tanda Tangan Kader /Petugas Pembagi Kelambu