Formulir 1.

Pendataan jumlah penduduk dan sasaran

Puskesmas : ......................................................
Lokasi Pengungsi : RT...... RW...... Dusun....................
Kecamatan : ......................................................
Kabupaten / Kota : ......................................................
Provinsi : ......................................................
Tanggal / Bulan / Tahun : ......................................................

Nama Kader : ......................................................

Jumlah
Nama Kepala Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kelompok Tidur
No Alamat
Keluarga/KK Jiwa KK Bumil Bayi Dalam Luar
rumah rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Mengetahui
............................, ........................
Kepala Desa / TOMA / TOGA /
Koordinator Lokasi Pengungsi

(..............................................) (..............................................)
(Kader/Petugas pembagi kelambu)
Keterangan : * Jika yang mengetahui kepala desa, maka tanda tangan dan cap.
** TOMA/TOGA/Koordinator Lokasi Pengungsi tanda tangan saja.

Formulir 2.
Laporan hasil pendistribusian kelambu anti nyamuk
Puskesmas : ......................................................
Lokasi Pengungsi : RT...... RW...... Dusun....................
Kecamatan : ......................................................
Kabupaten / Kota : ......................................................
Provinsi : ......................................................
Tanggal / Bulan / Tahun : ......................................................

Nama Kader : ......................................................

Nama Tanda
Jumlah Jumlah Nama
N Kepala Jumla Jumlah Jumla Tangan/
Alamat Kelompok Kelambu Penerima
o Keluarg h Jiwa Bumil h Bayi Cap
Tidur diterima Kelambu
a Jempol
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Mengetahui ........................, Tgl. .....................

Kepala Desa / TOMA / TOGA /
Koordinator Lokasi Pengungsi

(..............................................) (..............................................)
Kader/Petugas pembagi kelambu
Keterangan : * Jika yang mengetahui kepala desa, maka tanda tangan dan cap.
** TOMA/TOGA/Koordinator Lokasi Pengungsi tanda tangan saja.

Formulir 3.
Laporan hasil pendistribusian kelambu anti nyamuk puskesmas
Puskesmas : ......................................................
Kabupaten / Kota : ......................................................
Provinsi : ......................................................
Tanggal / Bulan / Tahun : ......................................................

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumla
No Nama Kelompok Kelambu Kelambu
KK Jiwa Bumil h Bayi
Tidur diterima* dibagikan**

1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Mengetahui ........................, Tgl. .....................

Kepala Puskesmas Pengelola Program Malaria
Puskesmas ...................................

(..............................................) (..............................................)
Cap & Tanda Tangan
Keterangan : * Jumlah kelambu diterima dari puskesmas.
** Jumlah kelambu dibagikan ke masyarakat.

Formulir 4.
Laporan hasil pendistribusian kelambu anti nyamuk kabupaten/kota
Kabupaten / Kota : ......................................................
Provinsi : ......................................................
Tanggal / Bulan / Tahun : ......................................................

Jumlah Jumlah
Nama Jumla Jumla Jumlah
N Jumla Jumla Jumla Kelambu Kelambu
Puskesma h h Kelompo
o h KK h Jiwa h Bayi diterima dibagikan*
s Desa Bumil k Tidur
* *
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

JUMLAH

Mengetahui ........................, Tgl. .....................

Kepala Dinas Kesehatan Pengelola Program Malaria
Kabupaten/Kota............... Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota..........................

(..............................................) (..............................................)
Cap & Tanda Tangan
 Keterangan : * Jumlah kelambu diterima dari dinkes kab/kota.
** Jumlah kelambu dibagikan ke titik distribusi.

Formulir 5.
Laporan hasil pendistribusian kelambu anti nyamuk provinsi
Provinsi : ......................................................
Tanggal / Bulan / Tahun : ......................................................

Jumlah
Nama Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kelambu
No Kabupaten/ Puskes Kelompok Kelambu
Desa KK Jiwa Bumil Bayi distribusik
Kota mas Tidur diterima*
an**

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

JUMLAH

Mengetahui ........................, Tgl. .....................

Kepala Dinas Kesehatan Pengelola Program Malaria
Provinsi ............................ Dinas Kesehatan
Provinsi ..........................

(..............................................) (..............................................)
Cap & Tanda Tangan

Keterangan : * Jumlah kelambu diterima dari pusat.

** Jumlah kelambu dibagikan ke puskesmas.
 Formulir 6.
Pemantauan pendistribusian kelambu anti nyamuk di titik distribusi
PENDISTRIBUSIAN KELAMBU MASSAL / MASSAL FOKUS / RESPON PE 1-2-5 / TERPADU (INTEGRASI
IBU HAMIL / KONDISI BENCANA / KONDISI KLB* (pilih salah satu)
Nama : _________________ Tanggal : ____________ Provinsi / Kabupaten : ___________________

Tempat pendistribusian Tempat pendistribusian Tempat pendistribusian Tempat pendistribusian

PKM : PKM : PKM : PKM :
No Pertanyaan Desa : Desa : Desa : Desa :
Penanggungjawab : Penanggungjawab : Penanggungjawab : Penanggungjawab :

1 Apakah petugas Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

sudah melakukan
sosialisasi kegiatan catatan catatan catatan
pembagian catatan
kelambu kepada
masyarakat

2 Apakah tempat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

penyaluran
kelambu sudah
diatur dengan catatan catatan catatan catatan
baik? (meja, kursi,
kartu/voucher
penerima kelambu
jadwal dan catatan
hasil pembagian
kelambu)
3 Apakah ada Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
kelambu yang
sudah terpasang
(display) di titik catatan catatan catatan catatan
distribusi sebagai
contoh bagi
masyarakat
tentang cara
memasang
kelambu yang
benar ?
4 Apakah jumlah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
tenaga penyalur
kelambu (petugas
kesehatan, kader catatan catatan catatan catatan
yang melayani
seluruh rangkaian
penyaluran
kelambu sudah
cukup ? (Kegiatan :
pendaftaran,
 pelayan integrasi,
penyuluhan,
pembagian
pencatatan, dan
pelaporan
kelambu)
5 Apakah tenaga Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
penyalur kelambu
sudah
mendapatkan catatan catatan catatan catatan
pelatihan yang
cukup? Kapan dan
dimana? (Materi:
cara memobilisasi
massa pelaksanaan
di titik distribusi
pemeliharaan dan
perawatan
kelambu,pencatata
n,pelaporan)
6 Apakah ada tokoh Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
masyarakat,
agama, pemuda
yang terlibat catatan catatan catatan catatan
membantu
penyalur kelambu?

7 Apakah jumlah Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

kelambu yang
tersedia sudah
sesuai dengan catatan catatan catatan catatan
kebutuhan
berdasarkan data
pencatatan KK?

8 Apakah ada Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

formulir catatan
harian mengenai
jumlah kelambu catatan catatan catatan catatan
yang dibagikan dan
jumlah kelambu
yang tersisa?

9 Apakah ada KK Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

yang tidak
mengambil
kelambunya? catatan catatan catatan catatan
Jika ada berapa
banyak jumlah KK
yang tidak
mengambil?
 Mengapa KK tidak
mengambil
apa solusi untuk
masalah ini?
10 Apakah materi KIE Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
dan media
penyuluhan
tentang Malaria catatan catatan catatan catatan
dan
pencegahannya
sudah tersedia?
(Dokumen / photo)

Apakah terdapat Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

penyuluhan yang
disampaikan ke
masyarakat di catatan catatan catatan catatan
11 tempat
penyaluran?

Jika ADA pesan apa 1. Malaria adalah 1. Malaria adalah 1. Malaria adalah 1. Malaria adalah
saja yang penyakit yang penyakit yang penyakit yang penyakit yang
disampaikan ke ditularkan oleh ditularkan oleh ditularkan oleh ditularkan oleh
masyarakat? nyamuk nyamuk nyamuk nyamuk
2. Malaria dapat 2. Malaria dapat 2. Malaria dapat 2. Malaria dapat
dicegah dan dicegah dan dicegah dan dicegah dan
diobati diobati diobati diobati
3. Tidur memakai 3. Tidur memakai 3. Tidur memakai 3. Tidur memakai
kelambu untuk kelambu untuk kelambu untuk kelambu untuk
mencegah mencegah mencegah mencegah
malaria malaria malaria malaria
4. Dampak dan 4. Dampak dan 4. Dampak dan 4. Dampak dan
perlindungan perlindungan perlindungan perlindungan
pemakaian pemakaian pemakaian pemakaian
kelambu secara kelambu secara kelambu secara kelambu secara
kolektif guna kolektif guna kolektif guna kolektif guna
menurunkan menurunkan menurunkan menurunkan
kasus Malaria di kasus Malaria di kasus Malaria di kasus Malaria di
masyarakat masyarakat masyarakat masyarakat
5. Gejala umum 5. Gejala umum 5. Gejala umum 5. Gejala umum
malaria adalah malaria adalah malaria adalah malaria adalah
demam demam demam demam
6. Kalau demam 6. Kalau demam 6. Kalau demam 6. Kalau demam
segeralah segeralah segeralah segeralah
memeriksa diri memeriksa diri memeriksa diri ke memeriksa diri
ke puskesmas ke puskesmas puskesmas ke puskesmas
7. Cara 7. Cara 7. Cara pemasangan 7. Cara
pemasangan pemasangan kelambu pemasangan
kelambu kelambu kelambu

8. Cara perawatan 8. Cara perawatan 8. Cara perawatan / 8. Cara

/ mencuci / mencuci mencuci kelambu perawatan /
kelambu kelambu 9. Lainnya mencuci
9. Lainnya 9. Lainnya kelambu
9. Lainnya
12 Apakah ada Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
masalah di titik
distribusi yang
harus diselesaikan? 1. Tempat 1. Tempat 1. Tempat 1. Tempat
penyimpanan penyimpanan penyimpanan penyimpanan

2. Tranportasi 2. Tranportasi 2. Tranportasi 2. Tranportasi

3. Komunikasi 3. Komunikasi 3. Komunikasi 3. Komunikasi

4. Jumlah Kelambu 4. Jumlah Kelambu 4. Jumlah Kelambu 4. Jumlah Kelambu

5. Ada 5. Ada 5. Ada kelambu 5. Ada kelambu

kelambu kelambu yang rusak
yang rusak ketika yang rusak ketika ketika yang rusak ketika
diterima diterima diterima diterima

6. Ada penolakan 6. Ada penolakan 6. Ada penolakan 6. Ada penolakan

masyarakat masyarakat masyarakat masyarakat
dengan kelambu dengan kelambu dengan kelambu dengan kelambu
LLIN yang baru LLIN yang baru LLIN yang baru LLIN yang baru

7. Dana 7. Dana 7. Dana 7. Dana

8. Kurang orang 8. Kurang orang 8. Kurang orang 8. Kurang orang

13 Untuk masalah di Solusi Solusi Solusi Solusi

atas bagaimana
solusinya?

Catatan Catatan Catatan Catatan Catatan

Formulir 7.
Pendistribusian dan penggunaan kelambu anti nyamuk di rumah tangga
 PENDISTRIBUSIAN KELAMBU MASSAL / MASSAL FOKUS / RESPON PE 1-2-5 / TERPADU (INTEGRASI
IBU HAMIL / KONDISI BENCANA / KONDISI KLB* (pilih salah satu)
Nama : _________________ Tanggal : ____________ Provinsi / Kabupaten : ___________________

Alamat (Jalan, RT/RW, Desa) : ________________________ Puskesmas :______________________

No PERTANYAAN KK#1 KK#2 KK#3 KK#4

1 Nama Kepala
Keluarga
2 Jumlah anggota
keluarga
3 Jumlah kelompok
tidur (dalam rumah
dan diluar rumah)
4 Jumlah anak balita
5 Jumlah bumil dalam
rumah
6 Hitunglah jumlah
kelambu yang
seharusnya diberikan
(yaitu berdasarkan
KELOMPOK TIDUR
dalam rumah dan
luar)
7 Jumlah kelambu yang
diterima
8 Apakah jumlah Ya Ya Ya Ya
kelambu yang
diterima sudah Tidak Tidak Tidak Tidak
sesuai dengan
standar perhitungan catatan catatan catatan catatan
kelompok tidur di
atas?

9 Jumlah kelambu yang

masih dipakai
10 Apakah jumlah Ya Ya Ya Ya
kelambu baru yang
diterima masih ada di Tidak Tidak Tidak Tidak
dalam rumah?
(petugas minta ijin catatan catatan catatan catatan
melihat dan
menghitung)

11 Jika TIDAK apa yang

terjadi pada kelambu
yang sudah tidak ada
di rumah ?
12 Apakah semua Ya Ya Ya Ya
kelambu yang
diterima dari Pekan Tidak Tidak Tidak Tidak
Kelambu Massal
Fokus dipasang di catatan catatan catatan catatan
dalam rumah?
(Petugas: Lihat
tempat
pemasangan,paku/tal
i atau tiang kelambu)
13 Jika “Tidak dipasang”
berapa banyak yang
tidak dipasang ?
Kenapa tidak
dipasang?
14 Jumlah anak balita
dalam rumah yang
tidur memakai
kelambu tadi malam
15 Jumlah ibu hamil
dalam rumah yang
tidur memakai
kelambu tadi malam
16 Jumlah anggota
keluarga selain
“balita atau ibu
hamil” yang tidur
pakai kelambu tadi
malam

17 Apakah ada anggota Ya Ya Ya Ya

keluarga yang TIDAK
memakai kelambu Tidak Tidak Tidak Tidak
tadi malam?
Siapakah? catatan catatan catatan catatan

18 Jika ada kelambu

kenapa tidak dipakai?

19 Apakah ada salah Ya Ya Ya Ya

satu anggota
keluarga menghadiri Tidak Tidak Tidak Tidak
penyuluhan
 kelambu? catatan catatan catatan catatan

20 Jika “YA” apakah Ya Ya Ya Ya

mengetahui cara
pemasangan Tidak Tidak Tidak Tidak
kelambu dengan
benar? catatan catatan catatan catatan

21 Jika”YA” apakah Ya Ya Ya Ya
mengetahui cara
perawatan / Tidak Tidak Tidak Tidak
pencucian kelambu
dengan benar catatan catatan catatan catatan

22 Petugas : Minta Ijin Ya Ya Ya Ya

untuk melihat
kelambu di rumah Tidak Tidak Tidak Tidak
Observasi : Apakah
kelambu sudah catatan catatan catatan catatan
dipasang dengan
benar ?
(kelambu dipasang
dengan ke empat
sudut diikat pada
tiang /paku / tali

23 Bagaimana pendapat Ya Ya Ya Ya
KK mengenai kualitas
/ ukuran warna Tidak Tidak Tidak Tidak
kelambu yang
diterima? catatan catatan catatan catatan
24 Apa saran KK Ya Ya Ya Ya
mengenai kegiatan
pembagian kelambu Tidak Tidak Tidak Tidak
PKM pada tahun ini ?
catatan catatan catatan catatan

CATATAN

Formulir 8.
Pemantauan pendistribusian kelambu anti nyamuk di puskesmas
FORMULIR PENDATAAN MONEV KELAMBU TINGKAT PUSKESMAS

Nama Puskesmas / Kab : ..................................... Tanggal : ....................................

Data diperoleh dari : ........................................... Tim Monev : ..............................

No Pertanyaan / Data Jawaban
1 Rencana jumlah kelambu yang akan dibagikan / kebutuhan Kelambu diterima tanggal
2 Jumlah kelambu yang diterima tahun ............
Dimana tempat penyimpanan ?
Adakah masalah penyimpanan ?
Bagaimana mengatasinya ?
Kondisi kelambu pada waktu diterima ?
Ukuran sesuai dengan edaran Kemenkes
Warna kelambu yang diterima
3 Rincian jumlah kelambu yang di distribusikan ke Desa
Jumlah Jumlah
Desa Tanggal Distribusi
Penduduk Kelambu

Jumlah kelambu yang tersisa di Puskesmas

4 Jumlah penduduk di wilayah Puskesmas
Jumlah penduduk yang menerima kelambu
Jumlah penduduk yang belum menerima kelambu

5 Jumlah KK se wilayah Puskesmas

Daftar nama KK yang telah menerima kelambu ada / tidak
Daftar nama KK yang belum menerima kelambu ada / tidak
Jumlah KK yang sudah menerima kelambu
6 Adakah masalah dalam pendistribusian dan bagaimana
mengatasinya?
7 Catatan jumlah pasien dengan Malaria yang berobat ke
Puskesmas Sebelum kampanye Kelambu
Sesudah kampanye kelambu.
8 Bentuk kegiatan aktif monev kelambu yang dilakukan
kabupaten. Kapan dan siapa pelaksananya?
Sudah berapa kali ke desa untuk memonitor pemakaian
kelambu, adakah kuesioner atau checklist ?
9 Waktu yang tepat
Jumlah logistik sesuai yang diharapkan
Penerimaan masyarakat
Kerjasama lintas program
Kerjasama lintas sektor
10 Umpan balik ke Kabupaten
Bentuk kegiatan pasif Monev Kelambu yang dilakukan
Puskesmas. Siapa pelaksananya?
Alat apa yang dipakai . Apakah masih dilakukan kegiatan
penyuluhan kelambu pasca kampanya.
 Kapan , dimana dan bagaimana ? Terutama bagi KK yang
belum mau memasang kelambu.
Ketersediaan materi KIE.
Teknik penyuluhan yang dipakai.
Apakah menerima poster / leaflet , mendapatkan alat-alat
untuk penyuluhan?
11 Hal-hal yang dianggap sudah baik dalam kampanye dan
pembagian serta pemanfaatan kelambu.
Perencanaan , Pembiayaan, Waktu yang tepat
Jumlah logistik sesuai yang diharapkan penerimaan
masyarakat.
Kerjasama lintas program , kerjasama lintas sektor.

Formulir 9.
Pemantauan pendistribusian kelambu anti nyamuk di kabupaten / kota
FORMULIR PENDATAAN MONEV KELAMBU TINGKAT KABUPATEN TAHUN : ..............

Nama Kabupaten : ................................... Tanggal : ......................................

Data diperoleh dari : ............................... Tim Monev : ................................

No Pertanyaan / Data Jawaban

1 Rencana jumlah kelambu yang akan dibagikan / kebutuhan Kelambu diterima tanggal
kabupaten
2 Jumlah kelambu yang diterima tahun ............
Dimana tempat penyimpanan ?
Adakah masalah penyimpanan ?
Bagaimana mengatasinya ?
Kondisi kelambu pada waktu diterima ?
Ukuran sesuai dengan edaran Kemenkes
Warna kelambu yang diterima
3 Rincian jumlah kelambu yang di distribusikan ke Puskesmas

Jumlah Jumlah
Puskesmas Tanggal Distribusi
Penduduk Kelambu

Jumlah kelambu yang tersisa di kabupaten

4 Jumlah penduduk kabupaten
Jumlah penduduk yang menerima kelambu
Jumlah penduduk yang belum menerima kelambu

5 Jumlah KK se kabupaten
Daftar nama KK yang telah menerima kelambu ada / tidak Jumlah KK yang sudah
Daftar nama KK yang belum menerima kelambu ada / tidak menerima kelambu
Jumlah KK yang sudah menerima kelambu
6 Angka API Provinsi 2 tahun sebelum pembagian kelambu
Angka API Provinsi 1 tahun sebelum pembagian kelambu
7 Hal-hal yang dianggap sudah baik dalam kampanye dan
pembagian serta pemanfaatan kelambu tahun ?
Perencanaan
Pembiayaan
Waktu yang tepat
Jumlah logistik sesuai yang diharapkan
Penerimaan masyarakat
Kerjasama lintas program
Kerjasama lintas sektor

8 Bentuk kegiatan aktif monev kelambu yang dilakukan

kabupaten. Kapan dan siapa pelaksananya?
Sudah berapa kali ke desa untuk memonitor pemakaian
kelambu, adakah kuesioner atau checklist ?
Umpan balik ?
 Bentuk kegiatan pasif monev kelambu yang dilakukan
kabupaten. Kapan dan siapa pelaksananya ?
Termasuk alat dan pelaporan yang dipakai.
9 Apakah masih dilakukan kegiatan penyuluhan tentang
kelambu pasca kampanye tahun sebelumnya ? Kapan ,
dimana dan bagaimana?
10 Materi KIE dan tenik penyuluhan?
11 Hal-hal yang dianggap sudah baik dalam kampanye dan
pembagian serta pemanfaatan kelambu sebelumnya ?
12 Usul dan saran perbaikan ke depan

Formulir 10.
Pemantauan pendistribusian kelambu anti nyamuk di provinsi
Nama Provinsi : ................................... Tanggal : ......................................

Data diperoleh dari : ............................... Tim Monev : ................................

No Pertanyaan / Data Jawaban

1 Rencana jumlah kelambu yang akan dibagikan
2 Jumlah kelambu yang diterima tahun ............
Dimana tempat penyimpanan ?
Adakah masalah penyimpanan ?
Bagaimana mengatasinya ?
3 Rincian jumlah kelambu yang di distribusikan ke Kabupaten
Jumlah Jumlah
Kabupaten Tanggal Distribusi
Penduduk Kelambu

4 Jumlah kelambu yang tersisa di provinsi

Adakah masalah distribusi dan bagaimana mengatasinya

5 Bentuk kegiatan aktif monev kelambu yang dilakukan

provinsi termasuk alat monitor yang dipakai dan laporan
Jumlah KK yang sudah
monev serta umpan baliknya
menerima kelambu
Bentuk kegiatan pasif monev kelambu yang dilakukan
provinsi
6 Angka API Provinsi 3 tahun sebelum pembagian kelambu
Angka API Provinsi 2 tahun sebelum pembagian kelambu
Angka API Provinsi 1 tahun sebelum pembagian kelambu
7 Hal-hal yang dianggap sudah baik dalam kampanye dan
pembagian serta pemanfaatan kelambu tahun
sebelumnya ?
Perencanaan
Pembiayaan
Waktu yang tepat
Jumlah logistik sesuai yang diharapkan
Penerimaan masyarakat
Kerjasama lintas program
Kerjasama lintas sektor
12 Usul dan saran perbaikan ke depan

KARTU STOK HARIAN KELAMBU

Tempat penyimpanan : ........................................................................

Nama barang : ........................................................................
Ukuran : .......................................................................
Pabrik : ........................................................................
Nomor Batch : ........................................................................
Tanggal kadaluarsa : ........................................................................
Tgl Surat Dikeluarkan Program KELAMBU
Pengiriman Terima ke (tempat
Dari Stock Diterima Dikelua Hilang/P Jumlah Keterang
Barang/SBBK penyimpanan Awal rkan enyesuai Akhir an/Paraf
(Pengirim) /unit) an
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Formulir 12.
Register penerima kelambu anti nyamuk pada penemuan penderita malaria
terpadu pada ibu hamil
No Nama Um Usia Na Ala Skrining R Mi Jenis Parasit Dapat Pengobatan Tanda
Pend ur Keha ma mat (Ya/ D kro Kelambu Malaria Yang Tangan
erita milan Kk Tidak) T sko Diberikan
(Ming p
gu) Pf Pv Pm PMix Act Non-
Act
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 12 13 14 15 16 17
0 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Tanggal/Bulan/Tahun : ......................................................................
Puskesmas : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : .....................................................................

Mengetahui : .......................... 20.........

Kepala Puskesmas, Petugas Malaria,

(............................................) (......................................)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama ibu hamil yang di data
Kolom 3 : Usia ibu hamil
Kolom 4 : Usia kehamilan dari ibu hamil (dalam minggu)
Kolom 5 : Nama kepala keluarga / suami dari ibu hamil yang di data
Kolom 6 : Alamat tempat tinggal dari ibu hamil
Kolom 7 : Penemuan malaria pada ibu hamil melalui skrining pada kegiatan ANC (ditulis ya atau tidak)
Kolom 8 : Pemeriksaan sediaan darah dengan RDT*
Kolom 9 : Pemeriksaan sediaan darah dengan mikroskop* (*) dicentang salah satu antara kolom 8 dan kolom 9
Kolom 10-13 : Jenis parasit yang ditemukan dari hasil pemeriksaan (dicentang salah satu)
Kolom 14 : Konfirmasi ibu hamil mendapatkan kelambu (dicentang jika ya, kosongkan jika tidak
Kolom 15-16 : Jenis pengobatan malaria pada ibu hamil (dicentang salah satu)

Formulir 13.
Rekapitulasi penerima kelambu anti nyamuk pada penemuan penderita
malaria dalam pelayan rutin terpadu (integrasi ibu hamil) di puskesmas
No Nama Um Usia Na Ala Skrining RDT Mikros Jenis Parasit Dapat Pengobatan
Pende ur Keha ma mat (Ya/ kop Kelambu Malaria Yang
rita milan Kk Tidak) Diberikan
(Ming
gu)
Pf Pv Pm PMix Act Non-
Act
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Tanggal/Bulan/Tahun : ......................................................................
Puskesmas : .....................................................................
Kecamatan : .....................................................................
Kabupaten : .....................................................................
Provinsi : ......................................................................

Mengetahui : .......................... 20.........

Kepala Puskesmas, Petugas Malaria,

(............................................) (......................................)

Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama ibu hamil yang di data
Kolom 3 : Usia ibu hamil
Kolom 4 : Usia kehamilan dari ibu hamil (dalam minggu)
Kolom 5 : Nama kepala keluarga / suami dari ibu hamil yang di data
Kolom 6 : Alamat tempat tinggal dari ibu hamil
Kolom 7 : Penemuan malaria pada ibu hamil melalui skrining pada kegiatan ANC (ditulis ya atau tidak)
Kolom 8 : Pemeriksaan sediaan darah dengan RDT*
Kolom 9 : Pemeriksaan sediaan darah dengan mikroskop* (*) dicentang salah satu antara kolom 8 dan kolom 9
Kolom 10-13 : Jenis parasit yang ditemukan dari hasil pemeriksaan (dicentang salah satu)
Kolom 14 : Konfirmasi ibu hamil mendapatkan kelambu (dicentang jika ya, kosongkan jika tidak
Kolom 15-16 : Jenis pengobatan malaria pada ibu hamil (dicentang salah satu)

Formulir 14.
Rekapitulasi penerima kelambu anti nyamuk pada penemuan penderita
malaria dalam pelayan rutin terpadu (integrasi ibu hamil) di kabupaten/kota
Bulan/Tahun : ......................................................................
Puskesmas : ..................................................................... MAL B
Kecamatan : ..................................................................... BUMIL
Kabupaten : ..................................................................... TERPADU
Provinsi : ......................................................................
 Pengobatan
Jumlah
Skrining Jenis Parasit Malaria Yang
DESA/ Sasaran Tanpa Kelambu
No Diberikan
KELURAHAN Ibu Hamil Skrining
RDT Mikroskop Pf Pv Pm PMix Act Non-
Act
1 2 3 7 8 1 1 12 13 14 15 16
0 1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mengetahui : .......................... 20.........
Kepala Puskesmas, Petugas Malaria,

(............................................) (......................................)
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama desa/kelurahan di wilayah puskesmas
Kolom 3 : Jumlah sasaran ibu
Kolom 4 : Jumlah ibu hamil yang di skrining RDT
Kolom 5 : Jumlah ibu hamil yang diskrining mikroskop
Kolom 6 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang terjaring tanpa skrining (misal kunjungan pada saat sakit)
Kolom 7 : Jumlah Pf yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 8 : Jumlah Pv yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 9 : Jumlah Pm yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 10 : Jumlah Pmix yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Jumlah kelambu yang dibagikan kepada ibu hamil dengan malaria dalam kegiatan ANG
Kolom 12 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan ACT
Kolom 13 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan Non-ACT

Formulir 15.
Rekapitulasi penerima kelambu anti nyamuk pada penemuan penderita
malaria dalam pelayan rutin terpadu (integrasi ibu hamil) di provinsi
Bulan/Tahun : ...................................................................... MAL D
BUMIL
Provinsi : ......................................................................
TERPADU
No Kabupa Sasaran Skrining Tanpa Jenis Parasit Jumlah Pengobatan
ten / Ibu Skrining Kelambu Malaria Yang
Kota Hamil Diberikan

RDT Mikroskop Pf Pv Pm PMix Act Non-Act

1 2 3 4 7 8 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mengetahui : .......................... ....................., 20.........
Kepala Puskesmas, Petugas Malaria Provinsi

(............................................) (......................................)
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama Provinsi
Kolom 3 : Jumlah sasaran ibu di Provinsi
Kolom 4 : Jumlah ibu hamil yang di skrining RDT
Kolom 5 : Jumlah ibu hamil yang diskrining mikroskop
Kolom 6 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang terjaring tanpa skrining (misal kunjungan pada saat sakit)
Kolom 7 : Jumlah Pf yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 8 : Jumlah Pv yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 9 : Jumlah Pm yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 10 : Jumlah Pmix yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Jumlah kelambu yang dibagikan kepada ibu hamil dengan malaria dalam kegiatan ANC
Kolom 12 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan ACT
Kolom 13 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan Non-ACT

Formulir 16.
Rekapitulasi penerima kelambu anti nyamuk pada penemuan penderita
malaria dalam pelayan rutin terpadu (integrasi ibu hamil) di pusat
Bulan/Tahun : ...................................................................... MAL E
BUMIL
Provinsi : ......................................................................
TERPADU
No Kabupa Sasaran Skrining Tanpa Jenis Parasit Jumlah Pengobatan
ten / Ibu Skrining Kelambu Malaria Yang
Kota Hamil Diberikan

RDT Mikroskop Pf Pv Pm PMix Act Non-Act

1 2 3 4 7 8 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Mengetahui : .......................... 20.........
Kepala Puskesmas, Petugas Malaria Provinsi

(............................................) (......................................)
Keterangan :
Kolom 1 : Nomor urut pengisian
Kolom 2 : Nama Provinsi
Kolom 3 : Jumlah sasaran ibu di Provinsi
Kolom 4 : Jumlah ibu hamil yang di skrining RDT
Kolom 5 : Jumlah ibu hamil yang diskrining mikroskop
Kolom 6 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang terjaring tanpa skrining (misal kunjungan pada saat sakit)
Kolom 7 : Jumlah Pf yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 8 : Jumlah Pv yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 9 : Jumlah Pm yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 10 : Jumlah Pmix yang ditemukan dari hasil pemeriksaan
Kolom 11 : Jumlah kelambu yang dibagikan kepada ibu hamil dengan malaria dalam kegiatan ANC
Kolom 12 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan ACT
Kolom 13 : Jumlah ibu hamil dengan malaria yang mendapatkan pengobatan Non-ACT