PENCATATAN HASIL PENDISTRIBUSIAN KELAMBU ANTI NYAMUK

Lokasi
RT ….............. RW: …........... Dusun: ….................. Kampung: …....................... Desa: ….....................

Puskesmas: Hauhasi Tanggal/Bulan/Tahun :

Kecamatan : Toianas Nama Kader/ Petugas Sensus :
Kabupaten : Timor Tengah Selatan
Provinsi: Nusa Tenggara Timur

Jumlah
Jumlah Kelambu Tanda Tangan/ Cap
No Nama Kepala Keluarga/ KK Alamat Jumlah Jiwa Jumlah Bumil Jumlah Bayi Kelompok Nama Penerima Kelambu
Diterima (buah) Jempol Penerima
Tidur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10

11

12

13

14

15
JUMLAH

Mengetahui, …............, Agustus 2020

Kepala Desa ......................... Kader/ Petugas Sensus
_____________________________ _______________________________
 FORMAT MBS DESA LOBUS

UMUR
NO NAMA ALAMAT HASIL
L P

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
 PENDATAAN JUMLAH PENDUDUK DAN SASARAN

PKM : Tgl / Bln / Thn :

Kec. : NamaKader / Petugas Sensus :
Kab. : 1.
Prov : 2.

Jumlah Kelompok Tidur

No Nama Kepala Keluarga/ KK Alamat Jumlah Jiwa Jumlah KK Jumlah Bumil Jumlah Bayi
Dalam rumah Luar Rumah
1 2 3 4 5 6 7 8 9

JUMLAH

Mengetahui, Hauhasi,
Kepala Desa .........................

_____________________________
Kader/petugas