PEMERINTAH KOTA BANDUNG

MASTER KOMPUTERISASI KARTU KELUARGA WNI DIISI DENGAN HURUF CETAK

1. NAMA KEPALA KELUARGA : ………………………………………………….
2. ALAMAT : …………………………………………………. NO. : …………………………
RT ……………. RW …………….
3. KELURAHAN : ………………………………………………….
4. KECAMATAN : ………………………………………………….
Jenis Surat Bukti
Kelamin Kelahiran Status Perkawinan Kewarganegaraan (SKB)
Hubungan
No. Nama Lengkap dengan Tanggal
Urut Nomor Induk Kependudukan (NIK) Propinsi/ Agama
Nama Kecil, Keluarga/Marga Kepala
Bulan
L P Keluarga Tempat Negara Kawin/Belum/Janda/Duda/Cerai Nomor
Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Dapat Kepindahan
No. Membaca Tgl. Mulai Dari Akseptor KB Cacat menurut jenis
Uru Pendidikan Pekerjaan/ Tinggal di Nama Golongan
t Umum Terakhir Lain- Jabatan (tempat tinggal Bapak/Ibu Darah
Latin Arab Kelurahan Ini Pil/IUD/Kondom/ CS/CM/TS/TW/J
lain terakhir) Suntik

*) CB = Cacat Badan, CM = Cacat Mental, TR = Tuna Rungu, TW = Tuna Wicara, J = Jompo

MENGETAHUI Bandung, ……………………………
Lurah Ketua RW Ketua RT Kepala Keluarga
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
MASTER KOMPUTERISASI KARTU KELUARGA WNI DIISI DENGAN HURUF CETAK
1. NAMA KEPALA KELUARGA : ………………………………………………….
2. ALAMAT : …………………………………………………. NO. : …………………………
RT ……………. RW …………….
3. KELURAHAN : ………………………………………………….
4. KECAMATAN : ………………………………………………….
Jenis
Hubungan dengan Kepala Surat Bukti Kewarganegaraan
Kela Kelahiran
No. Keluarga (SKB)
Nama Lengkap Nomor Induk Kependudukan (NIK) min
Urut Agama
Nama Kecil, Keluarga/Marga Tanggal
Bulan Propinsi/
L P Tempat Negara Nomor
Tahun
1 2 3 4 5 6 7 8

Dapat Membaca
No. Golongan Darah Akseptor KB Cacat menurut jenis
Pendidikan Nama
Uru
Umum Terakhir Bapak/Ibu Pil/IUD/Kondom/
t Latin Arab Lain-lain CS/CM/TS/TW/J
Suntik

*) CB = Cacat Badan, CM = Cacat Mental, TR = Tuna Rungu, TW = Tuna Wicara, J = Jompo

MENGETAHUI Bandung, ……………………………
Lurah Ketua RW Ketua RT Kepala Keluarga