PT NAGAMASBAN 1

Posisi :

FORMULIR LAMARAN KERJA

a. Isilah dengan huruf cetak Pas Foto
b. Beri tanda (√ ) pada salah satu jawaban untuk pertanyaan pilihan.
4X6
I. IDENTITAS DIRI

Nama Lengkap (sesuai dengan KTP)

Nama Panggilan

Tempat Lahir : ..........................................................................

Tanggal Lahir : Tgl Bln Thn
Tempat / Tanggal Lahir
Usia : Tahun

Agama □ Islam □ Kristen □ Katholik □ Budha □ Hindu □ Lain-lain ..........

Jenis Kelamin □ Pria □ Wanita
Golongan Darah □ A □ B □ AB □ O
Status Perkawinan □ Menikah : Tgl Bln Thn

□ Belum Menikah □ Janda / Duda

Kewarganegaraan □ WNI □ WNA
Suku /Asal Daerah
Nomor SIM □A □ A Umum
1. ............................................. □ B □ B1 □ B Umum
2. .............................................
□ C
Nomor KTP / Paspor
Tgl Bln Thn
Dikeluarkan di :..................................
Alamat menurut KTP
Jl. ......................................................................................................
RT. .............. RW. ............... No. ....................
Kel: ............................................ Kec :.........................................
Kota/Kab : ....................................... KodePos: ................................

Alamat saat ini

(sebutkan dengan jelas) Jl. ......................................................................................................
RT. .............. RW. ............... No. ....................
Kel: ............................................ Kec: .........................................
Kota/Kab: ....................................... KodePos: ................................

Nomor telepon
Rumah:........................... HP: ............................ Kantor:..................
E-Mail :...................................................... Ext :.......................

NPWP
..........................................................................................................
Tgl Bln Thn
 PT NAGAMASBAN 2

Keluarga / Kerabat dapat dihubungi

Dalam keadaan darurat
Nama : .............................................................
Hubungan dengan anda : .............................................................
No. Tlp/HP : .............................................................
Alamat : Jalan ..................................... No. .......
.............................................................
Kota : ....................... Kode Pos : ......

II. LINGKUNGAN KELUARGA

1. Susunan keluarga (Istri/Suami dan anak-anak)

Hubungan Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

2. Susunan keluarga (ayah, Ibu, dan Saudara Kandung, termasuk diri Anda)

Hubungan Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan

III. PENDIDIKAN

Tingkat Pendidikan Nama Sekolah Fakultas/Jurusan Kota Dari tahun s/d/tahun Lulus/Tidak

SMA s/d
Akademi/Diploma s/d IP Kumulatif :
Sarjana (S1) s/d IP Kumulatif :
Pasca Sarjana (S2) s/d IP Kumulatif :

IV. PENGALAMAN KERJA

Masa Kerja
Nama Perusahaan Jabatan Terakhir Gaji Terakhir Alasan Berhenti
Dari th s/d th
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
s/d
 PT NAGAMASBAN 3

V. MINAT TERHADAP BIDANG PEKERJAAN

Sebutkan 3 (tiga) jenis bidang pekerjaan yang paling Anda minati dan urutkan sesuai dengan prioritas
1.
2.
3.

VI. STRUKTUR ORGANISASI PEKERJAAN

Gambarkan struktur organisasi pekerjaan dimana Anda terakhir bergabung. (Termasuk posisi/jabatan dan
bawahan Anda bila ada).

VII. LAIN-LAIN
1. Kendaraan bermotor yang anda miliki :
□ Tidak Memiliki □ Memiliki ( □ Mobil □ Sepeda Motor)
2. Keterlibatan masalah Pidana/ Perdata : □ Tidak Pernah □ Pernah
3. Referensi
Sebutkan 1 nama(rekan kerja/atasan/dosen pembimbing/dll) yang tidak memiliki hubungan keluarga dengan anda namun cukup
mengenal dan mengetahui anda dengan mendalam).

Nama Jabatan No. Telp Hubungan

4. Orang yang Anda kenal di PT. Nagamasban

Nama Jabatan No. Telp Hubungan

8. Penghasilan :
PENGHASILAN TUNJANGAN/FASILITAS
Saati ini Yang diinginkan Saat ini Yang diinginkan

9. Penempatan :
□ Bersedia ditempatkan diseluruh Indonesia
□ Hanya bersedia ditempatkan di kota-kota tertentu di Indonesia, yaitu :
1. ..........................................................
2. ..........................................................
3. .........................................................
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan di atas adalah yang sebenar-benarnya.
Apabila di kemudian hari ternyata ada sebagian keterangan yang tidak benar maka PT. Nagamasban., berhak
untuk melakukan pemutusan hubungan kerja terhadap saya.
Diisi oleh Calon Karyawan;

Diisi di Tanggal Nama Tanda Tangan