SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

nama orang tua/wali :.....................................................

tempat/tgl lahir :.....................................................
gol. darah :.....................................................
alamat lengkap : Jalan/Dusun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT. . . . . . RW. . . . . . Kel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . .
No. telp./hp :.....................................................

Dengan ini, saya memberikan izin kepada anak saya :

nama :.....................................................
tempat/tgl lahir :.....................................................
kelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gol. Darah : . . . . . . . . . . . . . . .
alamat lengkap : Jalan/Dusun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT. . . . . . RW. . . . . . Kel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . .
No. telp./hp :.....................................................

untuk mengikuti Kegiatan Perkemahan Jumat dan Sabtu (PERJUSA) Tahun 2023 dalam
rangka Pelantikan Penggalang Ramu, Rakit dan Terap yang diselenggarakan oleh Gugus
Depan 08.037-08.038, Pangkalan SMPN 5 TANJUNG JABUNG TIMUR sebagai PESERTA,
pada tanggal 15-16 Desember 2023 di Pangkalan SMPN 5 Tanjung Jabung Timur.

Demikianlah Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Muara Sabak, Desember 2023

Orang Tua/Wali

_____________________

Keterangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................. Orang Tua/Wali
..............................................................
..............................................................
..............................................................
.............................................................. _____________________
..............................................................

SMPN5.08.37-08.038
 SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

nama orang tua/wali :.....................................................

tempat/tgl lahir :.....................................................
gol. darah :.....................................................
alamat lengkap : Jalan/Dusun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT. . . . . . RW. . . . . . Kel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . .
No. telp./hp :.....................................................

Dengan ini, saya memberikan izin kepada anak saya :

nama :.....................................................
tempat/tgl lahir :.....................................................
kelas : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Gol. Darah : . . . . . . . . . . . . . . .
alamat lengkap : Jalan/Dusun . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
RT. . . . . . RW. . . . . . Kel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kec. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prov. . . . . . . . . . . .
No. telp./hp :.....................................................

untuk mengikuti Kegiatan Perkemahan Jumat dan Sabtu (PERJUSA) Tahun 2023 dalam
rangka Penerimaan Tamu Ambalan (PTA) yang diselenggarakan oleh Gugus Depan 07.041 -
07.042, Pangkalan Madrasah Aliyah Nahdatut Thulab sebagai SANGGA KERJA, pada tanggal
11 – 12 Agustus 2023 di Pangkalan Madrasah Aliyah Nahdatut Thulab, Kelurahan Talang Babat,
Kecamatan Muara Sabak Barat, Kabupaten Tanjung Jabung Timur.

Demikianlah Surat Izin ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan dengan
sebaik-baiknya.

Muara Sabak, November 2018

Orang Tua/Wali

_____________________

Keterangan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
.............................................................. Orang Tua/Wali
..............................................................
..............................................................
..............................................................
.............................................................. _____________________
..............................................................

SMPN5.08.37-08.038