KETERANGAN KEMAMPUAN EKONOMI

RUKUN TETANGGA (RT)/ RUKUN WARGA (RW)

Nomor : ......................................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama .........................................................................................................
..................................................
Alamat .........................................................................................................
..................................................
.........................................................................................................
..................................................
No. Telp./Hp. .........................................................................................................
..................................................
Jabatan Ketua RT. .......... /RW. ..........
Kelurahan ............................................................................
Kecamatan ..........................................
Kabupaten/Kota ...................................................
Provinsi .......................................................................................
.................................................

Menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali .........................................................................................................
..................................................
Pekerjaan .........................................................................................................
..................................................
Alamat .........................................................................................................
..................................................
.........................................................................................................
..................................................
No.Telp./Hp. .........................................................................................................
..................................................

Adalah Orang Tua/ Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa/i Najma Natania Ridwan
NPM 2306227596
Fakultas Ilmu Keperawatan
Program Studi Sarjana - Ilmu Keperawatan

Bahwa orang tua/wali dari mahasiswa/i yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami dan
membutuhkan bantuan biaya pendidikan.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa manipulasi data. Apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia untuk diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.
.............................. , ..............................
Mengetahui Hormat Kami
Ketua Rukun Warga, Ketua Rukun Tetangga,
( ) ( )

* Jika tidak memungkinkan, kolom tanda tangan dapat diisi dengan nama lengkap dan nomor telepon yang dapat dihubungi. Data
yang diisikan harus data yang sebenar-benarnya. Manipulasi nama atau nomor telepon dapat dikenakan sanksi berdasarkan
aturan yang berlaku.