SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami/saya bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Alm/Almh................................................................................
adalah warga negara Indonesia, dengan ini menerangkat dan sanggup diangkat SUMPAH/JANJI bahwa Alm/Almh telah
meninggal dunia pada tanggal.......................................jam........................ di desa/kelurahan..............................................,
kecamatan................................................, kabupaten......................................., sebagai domisili hukumnya yang berakhir.

Bahwa Alm/Almh semasa hidupnya pernah menikah secara sah dengan..............(.............) orang perempuan/ laki-
laki bernama.....................................................(lahir/telah meninggal dunia tgl........................................, dan dari hasil
pernikahannya tersebut telah di lahirkan.........(.......) orang anak, sebagai satu-satunya (kelompok) ahli waris, yaitu :

1. .................................................................... (lahir tgl. ....................................................................)

2. .................................................................... (lahir tgl. ....................................................................)
3. .................................................................... (lahir tgl. ....................................................................)
4. .................................................................... (lahir tgl. ....................................................................)
5. .................................................................... (lahir tgl. ....................................................................)
6. .................................................................... (lahir tgl. ....................................................................)
7. .................................................................... (lahir tgl. ....................................................................)

Demikian Surat Ahli Waris ini dibuat dengan sebenarnya, tanpa ada unsusr paksaan dari pihak manapun, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

...................., tanggal........................
Yang menyatakan, Ahli Waris

Nomor : ........................... 1. ........................................................

Tgl : ........................... 2. ........................................................
Diketahui oleh 3. ........................................................
Kepala Desa/Lurah ................................. 4. ........................................................
5. ........................................................
6. ........................................................
7. ........................................................

NIP.

Nomor : ...........................
Tgl : ...........................
Diketahui oleh
Camat. ....................................................

NIP.

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN DAN PENYERAHAN TANAH WARISAN
KEPADA AHLI WARIS TERTENTU

Kami para Ahli Waris dari Alm/Almh. .......................................................................... bersepakat bahwa tanah/banguanan
warisan dari Alm/Almh. .......................................................................tersebut, yang terletak di :

1. Jalan/Gang/Blok : ...................................................................
2. Desa/Kelurahan : ...................................................................
3. Kecamatan : ...................................................................
4. Kabupaten : ...................................................................
5. Provinsi : ...................................................................

Dengan batas-batas tanah :

1. Utara : .....................................................
2. Timur : .....................................................
3. Selatan : .....................................................
4. Barat : .....................................................

Menjadi bagian dari dan dengan ini diserahkan kepada Ahli Waris :

Nama : .....................................................

Umur/Tgl Lahir : .....................................................

Pekerjaan : .....................................................

No.KTP/Ket : .....................................................

Alamat : .....................................................

Demikian kami para Ahli Waris tidak berhak lagi atas sebidang tanah tersebut diatas . Dan kami para Ahli Waris
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku apabila keterangan kami tidak benar dan
kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat pernyataan ini.

Saksi-saksi : Para Ahli Waris :

1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. .....................................................
5. .....................................................
6. .....................................................
7. .....................................................

Nomor : ...........................
Tgl : ...........................
Diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah .................................

NIP.

*Coret yang tidak perlu

 SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK TANAH/BAGUNAN
(TIDAK SENGKETA DAN BEBAS DARI KAWASAN LINDUNG)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................................
Umur/Tgl. Lahir : ............................................................................................................
Pekerjaan : ............................................................................................................
No.KTP/Ket. : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami dengan itikat baik telah mengusai sebidang tanah/bangunan yang terletak di :
Desa/Kelurahan : ............................................................................................................
Kecamatan : ............................................................................................................
Kabupaten/Kota : ............................................................................................................
Status tanah : Tanah negara/Tanah hak....................................................................
Luas : ±..........................................................................................................
Penggunaan : Telah/akan dipergunakan pertanian/Bangunan Rumah/Kebun/Sawah/Tegalan

Dengan batas-batas tanah :

Sebelah utara : ............................................................................................................
Sebelah timur : ............................................................................................................
Sebelah selatan : ............................................................................................................
Sebelah barat : ............................................................................................................

Selanjutnya saya/kami nyatakan :

1. Riwayat Tanah
 Tanah tersebut semula dikuasai oleh.................................................................sejak tahun...............................
berdasarkan........................................................................................................................................................
 Kemudian tanah tersebut di alihkan kepada......................................................sejak tahun..............................
berdasarkan..........................................................................................................................................................
 Kemudian tanah tersebut dialihkan kepada.......................................................sejak tahun................................
berdasarkan..........................................................................................................................................................
 Kemudian tanah tersebut dialihkan kepada.......................................................sejak tahun................................
berdasarkan..........................................................................................................................................................
2. Bahwa bidang tanah/bagunan tersebut sampai saat ini saya/kami kuasai secara terus menerus, tidak menjadi jaminan
suatu hutang adan tidak sengketa dengan pihak lain;
3. Bahwa bidang tanah tersebut belum pernah dilekati sesuatu Hak atas tanah;
4. Bahwa bidang tanah tersebut telah memnuhi ketentuan sempadan pantai/sempadan sungai dan atau kawasan lindung
lainnya sesuai dengan ketentuan prundang-undangan yang berlaku

Demikian surat pernyataan ini saya/kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya/kami
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya/kami bersedia di
tuntut dihadapan pihak-pihak yang bertwenang, dengan identitas saksi-saksi :
1. Nama : ............................................................................................................
Umur : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
2. Nama : ............................................................................................................
Umur : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................

SAKSI-SAKSI :
1. ...................................................... Yang menyatakan
2. ......................................................
Materai

....................................................
Nomor : ...........................
Tgl : ...........................
Diketahui oleh
Kepala Desa/Lurah .................................

NIP.
*coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN PENGALIHAN PENGUASAANATAS BIDANG TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ..................................................................................................................
Tgl.Lahir/umur : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
No.KTP/Ket : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA sebagai pemilik
tanah/yang mengalihkan.
2. Nama : ..................................................................................................................
Tgl.Lahir/umur : ..................................................................................................................
Pekerjaan : ..................................................................................................................
No.KTP/Ket : ..................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................

Dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan selanjutnya disebut PIHAK KEDUA/yang menerima pengalihan.
PIHAK PERTAMA dengan ini menyatakn hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA telah mengalihkan penguasaan segala hak dan kepentingan atas sebidang tanah yang meliputi
semua yang di atasnya kepada PIHAK KEDUA sejak tahun..........................., dan telah dikuasai dan diolah oleh
PIHAK KEDUA secara terus menerus hingga saat ini, dan PIHAK KEDUA menerima pengalihan penguasaan
dengan cara membayar Ganti Rugi kepada PIHAK PERTAMA.
2. Pembayaran Ganti Rugi untuk pengalihan penguasaan atas bidang tanah di sepakati oleh kedua belah pihak sebesar
Rp. .......................................(...........................................................................................................), uang tersebut telah
diterima oleh PIHAK PERTAMA dan surat pernyataan ini berlaku pula sebagai tanda bukti penerimaan uang
(Kwitansi).
3. Bahwa objek tanah yang dialihkan tersebut terletak di:
Jalan/Gang/Blok : ...................................................................
Desa/Kelurahan : ...................................................................
Kecamatan : ...................................................................
Kabupaten : ...................................................................
Provinsi : ...................................................................
Luas : ±.................................................................
Dengan batas-batas sebagai berikut :
Utara : .....................................................
Timur : .....................................................
Selatan : .....................................................
Barat : .....................................................
4. PIHAK PRTAMA menjamin kepada PIHAK KEDUA bahwa :
1. Hanya pihak pertama yang berhak, berwewenang untuk melakukan pengalihan penguasaan atas bidang tanah
tersebut, atau tidak ada pihak lain yang mempunyai suatu hak apapun juga atas tanah tanah tersebut.
2. Tanah tersebut tidak dijadiakan jaminan hutang, tidak terkena sitaan dan tidak tersangkut dengan suatu perkara
atau sengketa dengan pihak lain.

Demikian surat pernyataan pengalihan penguasaan atas bidang tanah ini dibuat dan ditandatangani diatas kertas
bermaterai cukup sebagai aslinya, untuk diprgunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

.............................................................. .............................................................

Persetujuan dari : saksi-saksi :

............................................................ ................................................................
Nomor : ...........................
Tgl : ...........................
MENGETAHUI/MEMBENARKAN
Kepala Desa/Lurah .................................

NIP.