SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini kami warga Desa/Kelurahan ................................. ,

Blok ..................................... , RT ...... RW ..... , Kecamatan ................................... ,
Kabupaten Indramayu, tidak merasa keberatan dan menyetujui pendirian Klinik Utama Nusa
Keluarga, Milik sdr Apt. Genta Nur Akbar Safari, S.Farm, sepanjang Klinik tersebut
memperhatikan lingkungan yang tertib, aman dan sehat sesuai dengan aturan/ peraturan yang
ada.
1. Nama : ............................................ Umur : ........................ Tahun
Pekerjaan : ............................................
2. Nama : ............................................ Umur : ........................ Tahun
Pekerjaan : ............................................
3. Nama : ............................................ Umur : ........................ Tahun
Pekerjaan : ............................................
4. Nama : ............................................ Umur : ......................... Tahun
Pekerjaan : ............................................
5. Nama : ............................................ Umur : ......................... Tahun
Pekerjaan : ............................................
6. Nama : ............................................ Umur : ......................... Tahun
Pekerjaan : ............................................
7. Nama : ............................................ Umur : ......................... Tahun
Pekerjaan : ............................................
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta
tidak dipaksa oleh siapapun juga.
Indramayu, ...................................
Menyetujui Hormat Kami,
Ketua RT ..... 1. ..........................
2. ..........................
3. ..........................
.............................. 4...........................
5. ..........................
Ketua RW .... 6...........................
7. ..........................

..............................
MENGETAHUI
Nomor : .............................. Nomor : ..............................
Tanggal : .............................. Tanggal. : ..............................
Camat Kuwu/Lurah

__________________ __________________
NIP. NIP.