Waris

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum, ..........................................
bin, .................................... dengan ini menyatakan bahwa almarhum meninggalkan sebidang tanah yang
terletak di :
Kelurahan/Desa .................................... Kecamatan: ..................................
Luas : ..................................
Dengan ini kami para ahli waris sepakat dan tidak ada paksaan dari pihak lain. Untuk menyerahkan
warisan tanah tersebut kepada salah satu saudara kami : ............................................... untuk memilikinya.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
seperlunya.

........................, ...........................................
Ahli Waris yang menerima,
Kami Para ahli Waris,

1. .................................. ( ............................ )
2. .................................. ( ............................ )
3. .................................. ( ............................ )
( .................................................. )
4. .................................. ( ............................ )
5. .................................. ( ............................ )
6. .................................. ( ............................ )
7. .................................. ( ............................ )
8. .................................. ( ............................ )
9. .................................. ( ............................ )
Saksi – saksi :

1. ( .......................... )

2. ( .......................... )

No. : .................................................. No. : ..................................................

Tanggal : .................................................. Tanggal : ..................................................

DIKUATKAN CAMAT : MENGETAHUI LURAH :

( ............................................... ) ( ............................................... )

Catatan : - Bisa diatas segel atau tempat tanda tangan ahli waris ditempel materai Rp. 10.000,-
- Lampirkan surat keterangan Kematian dari Lurah atau Rumah Sakit.
- Yang menerangkan adalah para ahli waris, bukan Lurah atau Camat.
 Waris

SURAT KETERANGAN KEWARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum, ..........................................
bin, .................................... Menerangkan dengan sebenarnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa
almarhum, ........................................... Bin, .................................... Tempat tinggal terakhir di, ................................
oleh karena sakit. Dari perkawinan dengan istri/suami, .................................................. Yang kini masih
hidup/telah meninggal dunia, telah dilahirkan, ............................................. ( ................................... ) orang
anak.

1. ................................................. Tgl lahir, .................................................................

2. ................................................. Tgl lahir, .................................................................
3. ................................................. Tgl lahir, .................................................................
4. ................................................. Tgl lahir, .................................................................
5. ................................................. Tgl lahir, .................................................................
6. ................................................. Tgl lahir, .................................................................
7. ................................................. Tgl lahir, .................................................................
8. ................................................. Tgl lahir, .................................................................
9. ................................................. Tgl lahir, .................................................................

Saksi – saksi :
1. ........................ ( .......................... )
2. ........................ ( .......................... )
........................, ...........................................
Kami Para ahli Waris,
1. .................................. ( ............................ )
2. .................................. ( ............................ )
3. .................................. ( ............................ )
4. .................................. ( ............................ )
5. .................................. ( ............................ )
6. .................................. ( ............................ )
7. .................................. ( ............................ )
8. .................................. ( ............................ )
9. .................................. ( ............................ )

No. : .................................................. No. : ..................................................

Tanggal : .................................................. Tanggal : ..................................................

Dikuatkan oleh Camat : Mengetahui Lurah/

Kepala Desa

( ............................................... ) ( ............................................... )

Catatan
: - Bisa diatas segel atau tempat tanda tangan ahli waris ditempel materai Rp. 10.000,-
- Lampirkan surat keterangan Kematian dari Lurah atau Rumah Sakit.
- Yang menerangkan adalah para ahli waris, bukan Lurah atau Camat.