SURAT PERJANJIAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Selanjutnya disebut sebagai Pihak I (Pertama).

Nama :
Umur : tahun
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini membuat perjanjian perdamaian secara kekeluargaan sehubungan dengan

kecelakaan / Tabrakan Lalu Lintas antara <jenis kendaraan dan nomor polisi>, yang
dikemudikan oleh Pihak I (Pertama) dengan <jenis kendaraan dan nomor polisi>, yang
dikendarai oleh Pihak II (Kedua) dan penumpang:

Nama : < nama penumpang >

Umur : tahun
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :

yang mengakibatkan Pihak II (Kedua) beserta penumpang mengalami luka ringan yang terjadi
di <lokasi kejadian>, yang terjadi pada hari ……., tanggal ……. sekitar pukul ……. . Atas
kejadian ini kami kedua belah pihak yang mengadakan perdamaian secara kekeluargaan dengan
kesepakatan sebagai berikut :
1. Pihak I (pertama) dan Pihak (kedua) menyadari bahwa Kecelakaan / Tabrakan itu adalah
musibah yang tidak diinginkan dan bukanlah unsur kesengajaan dari kedua belah pihak.
2. Pihak I (pertama) membayar biaya perbaikan motor kepada Pihak II (kedua) sebesar Rp.
……………….. ,- (Terbilang: ………………Rupiah).
3. Pihak II (kedua) menerima dan ikhlas atas biaya perbaikan motor tersebut.

Page 1 of 2
4. Untuk pengobatan korban luka dan biayanya ditanggung oleh Pihak II (kedua) sendiri.
5. Dengan selesainya Surat Pernyataan Perdamaian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak
dan saksi-saksi, maka perkara ini kami anggap telah selesai secara kekeluargaan dan tidak
akan mempermasalahkan lagi di kemudian hari. Selanjutnya bagi yang di kemudian hari
tidak menepatinya bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan Hukum yang berlaku di
Negara Republik Indonesia (RI).

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada unsur paksaan atau
pengaruh dari siapapun, dan dapat dipergunakan seperlunya.

Curup,
Pihak I (Pertama) Pihak II (Kedua)

………………………… …………………………..
Mengetahui:

Lurah/Kepala Desa Lurah/Kepala Desa

..................................................... .....................................................
NIP. ................................................ NIP. ................................................

Saksi-saksi:
1. ............................................................... (..............................)

2. ............................................................... (..............................)

3. ............................................................... (..............................)

Page 2 of 2