BERITA ACARA SERAH TERIMA

UANG GANTI RUGI DARI PIHAK PERHUTANI

KEPADA AHLI WARIS EMAD BIN UCI,Dkk

(Perkara Nomor: …..)

Pada hari ini ….. tanggal ….. bulan …. tahun 2021 (dua ribu dua puluh satu), bertempat di
Kantor Hukum H.Komarudin,S.H., telah diselenggarakan pembagian uang ganti rugi dari
pihak Perhutani kepada ahli waris Emad Bin Uci, yang dihadiri oleh semua ahli waris Emad
Bin Uci, yaitu (para nama ahli waris):

1. Masukkan Nama dan NIK

2. Dst….

Menyepakati:

Kesatu: Berdasarkan bukti lampiran 1 (Daftar Penerima), bahwa uang ganti rugi akan
dibagikan setelah dipotong oleh dana/ uang yang telah dikeluarkan oleh
penyandang dana.

Kedua: Bahwa pembagian serah terima ganti rugi dari Pihak Perhutani kepada Para Ahli
waris emad bin uci dilakukan oleh Kuasa Hukum Ahli Waris, yaitu Bpk
H.Komarudin, S.H. atas persetujuan Kuasa dari ahli waris Emad Bin Uci dan
dilakukan di Kantor Hukum H.Komarudin,S.H.

Bahwa, Berita Acara ini bagian dari pelaksanaan Putusan Pengadilan Nomor: …. dan
sekaligus sebagai tanda terima uang ganti rugi dari pihak Perhutani, sehingga oleh
karenanya merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari
Putusan Pengadilan Nomor: …… .

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya, kemudian ditutup dan ditandatangani
di Bandung pada tanggal …. Bulan …. Tahun 2021.

Para Pihak

Pihak I (Kuasa Hukum) Pihak II (Pengadilan/ Perhutani*)

 Mengetahui,
Saksi I (Staff Kantor Hukum) Saksi II (Perwakilan Ahli Waris)