Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Perselisihan Hubungan Industrial

Pada Pengadilan Negeri ………….. Kelas I A Khusus

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………..

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PENGUSAHA

2. N am a : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………….
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PEKERJA

Bahwa kami Pihak Pengusaha dan Pihak Pekerja memohon kepada Bapak Ketua
Pengadilan Ketua Pengadilan Perselisihan Hubungan Industrial Pada Pengadilan Negeri
…………….. Kelas I A Khusus agar Perjanjian Bersama (PB) yang telah kami sepakati pada
tanggal ........................untuk di daftar di Pengadilan Negeri ………….sebagaimana Ketentuan
Pasal 7 Ayat (3), (4), dan (5) Undang-undang Nomor 2 Tahun 2004 tentang Penyelesaian
Perselisihan Hubungan Industrial.

Demikian Permohonan ini kami ajukan bersama-sama. Atas perhatian dan tindak lanjut
Bapak, kami ucapkan terima kasih.

……………….., ………………………………………2022

Pihak Pengusaha Pihak Pekerja

Materai
Ttd 10.000 Ttd

…………………………………. ………………………………….