SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama (yang mewakili perusahaan) :

Jabatan :

Nama Perusahaan :

No. Pendaftaran Perusahaan :

Alamat Perusahaan :

Telp / Fax : Telp Fax

No HP Penanggung Jawab dari Perusahaan :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Apabila kecelakaan yang terjadi pada tenaga kerja kami atas nama ..................................................................
no kartu…………...........tanggal kecelakaan..................... dinyatakan oleh BPJS Ketenagakerjaan bukan
termasuk kategori kecelakaan kerja atau tidak bisa dicover oleh BPJS Ketenagakerjaan karena alasan tertentu,
maka kami bersedia menanggung seluruh biaya perawatan dan pengobatan tersebut.

2. Dalam hal biaya perawatan dan pengobatan tidak sesuai dengan indikasi medis atau atas keinginan sendiri,
maka biaya tersebut menjadi tanggung jawab tenaga kerja.

3. Kami bersedia melengkapi berkas persyaratan pengajuan klaim Jaminan Kecelakaan Kerja yang diperlukan
dan diserahkan ke BPJS Ketenagakerjaan cabang Gambir dalam waktu 2 (dua) hari kerja terhitung sejak
tanggal awal pengobatan berupa:

- Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I (F3)

- Fotokopi Kartu BPJS Ketenagakerjaan
- Fotokopi KTP
- Kronologis Kejadian
- Fotokopi Absensi
- Apabila Kecelakaan lalu lintas, surat keterangan polisi atau surat pernyataan dua saksi bermaterai dengan
fotokopi KTP saksi tersebut.
- Laporan Kecelakaan Kerja Tahap 2 (F3a)

4. Apabila berkas diatas belum dilengkapi dalam waktu yang ditentukan , maka kami bersedia membayarkan
biaya pengobatan dan perawatan tersebut.

Jakarta , ………………….

Pimpinan Perusahaan,

Materai Rp 6.000,-

.................................................

* Laporan tahap I dan 2 ditandatangani dan stempel perusahaan

* Sesuai PP No. 44/2015, Pemberi kerja kerja wajib melaporkan kecelakaan kerja ke bpjs ketenagakerjaan dan disnaker
dalam waktu 2x24 jam.