FORMULIR

No Dokumen : FM/KC/01/01/008 PERMINTAAN DUPLIKAT KARTU PESERTA

No Revisi : 0 BPJS KETENAGAKERJAAN

Tanggal Dikeluarkan : 26 November 2010

Kantor Cabang :

Tahun :

Nama Tenaga Kerja :

Tanggal Lahir :

Nomor KPJ :

Nama Perusahaan :

NPP :

Kepesertaan Awal :

NO KESALAHAN TERTULIS SEHARUSNYA

1 Nama Tenaga Kerja

2 Nama Anggota Keluarga (ibu kandung)

3 Tanggal Lahir Tenaga Kerja

4 Tanggal Lahir Keluarga (ibu kandung)

5 Jenis Kelamin Tenaga Kerja

6 Jenis Kelamin Keluarga

7 Alamat Surat Menyurat

8 Hilang Kartu Peserta BPJS TK*

9 Belum menerima Kartu Peserta BPJS TK*

10 Kartu Peserta BPJS TK rusak*

CATATAN
................, ..........................
1 Tanda (*) lingkari pada nomor DITERIMA OLEH DISERAHKAN OLEH

2 Kondisi No 1 s.d 10 harap lengkapi dengan fotocopy KTP / Kartu Keluarga

3 Kondisi No 8 harap lengkapi dengan Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian

4 Kondisi No 1 dan 10 harap lengkapi dengan Kartu Peserta Asli

( ) ( )

PETUGAS BPJS TK PERUSAHAAN