RUMAH SAKIT UMUM MELATI

Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057

Email :rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN KECELAKAAN TUNGGAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Hub dgn Pasien :
No.HP :
Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah benar terjadi kecelakaan tunggal
terhadap pasien/keluarga saya yang :
Bernama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Ruangan :
No.RM :

Bahwa saya menerangkan dengan sesungguhnya bahwa kejadian kecelakaan tunggal

tersebut memang benar terjadi.
Apabila Saya memberikan keterangan yang tidak benar atas peristiwa tersebut, maka saya
bersedia dituntut secara hukum.

Perbaungan,
Yang membuat pernyataan

( )
RUMAH SAKIT UMUM MELATI
Jl. Deli No 115 Perbaungan, Telp 061-7990056, fax 7990057
Email :rsumelati_perbaungan@yahoo.co.id