PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN XIII KOTO KAMPAR

KEPALA DESA PULAU GADANG
Jl. Poros Pulau Gadang Kode Pos : 28453
Website : http://puga.wordpress.com

SURAT KETERANGAN YATIM

Nomor : 474/Pem-PG/39

Kepala Desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto Kampar, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DIANA SARI

Tempat/Tgl.Lahir : Pulau Gadang, 28-07-1994
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun I Kampung Mahligai Desa Pulau Gadang
Kec. XIII Koto Kampar

Bahwa nama tersebut diatas benar penduduk desa Pulau Gadang Kecamatan XIII Koto
Kampar Kabupaten Kampar. Menurut sepengetahuan kami nama tersebut benar Anak
Yatim dari pernikahan Alm. Samsuar dengan Zaidar.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : PULAU GADANG

PADA TANGGAL : 08 MARET 2014

KEPALA DESA PULAU GADANG

KEC. XIII KOTO KAMPAR

ABDUL RAZAK DT. MAJO KAMPAU