PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

KECAMATAN TELAGASARI
KEPALA DESA KALIBUAYA
Jl. Kalibuaya – Kec. Telagasari 41381
KARAWANG

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470 / / Ds./ 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa kalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten
Karawang menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MANSUR
Tempat/Tgl.lahir : Karawang, 06-06-1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Dusun III Citajaya RT. 016/006 Desa Kalibuaya
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang.

Orang tersebut diatas adalah benar-benar warga desa kami, sepanjang pengamatan serta
sepengetahuan kami bahwa Orang tersebut keberadaannya sekarang sedang Bekerja di Luar
Negri ( Saudi Arabia ).

Demikian Surat Keterangan kami buat dengan sebenarnya agar kepada fihak yang
berkepentingan menjadi tahu dan maklum serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kalibuaya, 11 Juni 2015

Kepala Desa Kalibuaya

NANA MULYANA
 SURAT KETERANGAN IJIN SUAMI

Berdasarkan Surat Pengantar dari Ketua Rt.002/001 Dusun I Desa Kalibuaya Kec.Telagasari
Kab.Karawang dan telah melengkapi semua kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan, saya
Kepala Desa Kalibuaya Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang, dengan ini mengetahui
bahwa :

N a m a : WIHARYO
Tempat/Tgl.lahir : Karawang, 13-10-1965
Alamat : Dusun I Rt.002/001 Desa Kalibuaya
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang.

Sebagai Pihak Pertama

Dan telah memberikan ijin kepada Istri nya:

N a m a : LIA
Tempat/Tgl.Lahir : Karawang, 05-05-1975
Alamat : Dusun I Rt.002/001 Desa Kalibuaya
Kecamatan Telagasari Kabupaten Karawang.

Sebagai Pihak Kedua Pemohon ijin.

Bahwa benar yang bersangkutan adalah warga Masyarakat Desa kami dan dibuatkannya surat
ijin Keluarga ini untuk kepentingan mendaftar calon TKI keluar negri melalui :

Nama PPTKI/PT :
Nama Petugas Rekrut :
Nama Kantor PR :
Negara Tujuan :

Dengan uang jaminan siap ditempatkan di Luar Negri (SDKLN) sebesar Rp……………….,-
Terbilang ( ……………………………) semua biaya proses ditanggung oleh PPTKI, pihak
pertama dan kedua siap bertanggung jawab secara hukum apabila ada kegagalan
pemberangkatan yang disengaja atau tidak oleh keduabelah pihak.

Kalibuaya, ,2015
Yang memberikan Ijin Yang Memberikan Ijin

LIA BT. SANUSI WIHARYO

Mengetahui :
Pj Kepala Desa Kalibuaya

ENDANG MULIAWAN
NIP.19680712 200701 1 052