SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. PIHAK PERTAMA
Nama : DIDI MULYADI
NIK : 3212101212760001
Tempat Tgl Lahir : Indramayu, 12 Desember 1976
Hubungan Keluarga : Ayah
Alamat : Jl. Veteran Rt.005 Rw. 003 Desa Air Lintang
Kecamatan Tempilang Prov. Kepulauan Bangka
Belitung Kode Pos 33365

II. PIHAK KEDUA

Nama : FITRIYANDI
NIK : 3212102003910001
Tempat Tgl Lahir : Indramayu, 20 Maret 1991
Hubungan Keluarga : Paman
Alamat : Blok Sendang Rt.006 Rw. 003 Desa Sendang
Kec. Karangampel Kab. Indramayu Prov. Jawa Barat

Saya selaku pihak pertama Menyatakan bahwa data penduduk tersebut di bawah ini:
Nama : AHMAD RIZKI RAMADANI
NIK : 3212102409060001
Tempat Tgl : Indramayu, 24 September 2006

Benar telah tinggal di Blok Sendang Rt.006 Rw. 003 Desa Sendang Kecamatan
Karangampel Kabupaten Indramayu Kode Pos 45283, Dan saya mengijinkan untuk
tinggal satu rumah / numpang data kependudukan di alamat tersebut diatas bersama
Pamannya yang bernama FITRIYANDI selaku Pihak Kedua .

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian,
terdapat ketidak benaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia
mempertanggung jawabkanya sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku
dan tidak melibatkan lembaga / instansi manapun serta dokumen yang diterbitkan
akibat dari pernyataan yang tidak benar menjadi tidak sah

Indramayu,........ September 2021

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Materai
10.000

DIDI MULYADI FITRIYANDI

Mengetahui,
Ketua RT.06 Ketua RW.03

.................................... ................................