SURAT PERNYATAAN AKAD NIKAH

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1 Nama : JURI
.
NIK : 3507171607740001
Tempat/ Tgl Lahir : Malang, 16-07-1974
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Busu RT 29 RW 04
Desa Slamparejo Kec. Jabung Kab. Malang
Selaku : Wali Nikah

2 Nama : ARINI
.
NIK : 3507175705950003
Tempat/ Tgl Lahir : Malang, 17-05-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Busu RT 29 RW 04
Desa Slamparejo Kec. Jabung Kab. Malang
Selaku : Pengantin Perempuan

3 Nama : A RIJAL MUHAIMIN

.
NIK : 3507180801020003
Tempat/ Tgl Lahir : Malang, 08-01-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Terongdowo RT 01 RW 12
Desa Tirtomoyo Kec. Pakis Kab. Malang
Selaku : Pengantin Laki - laki

MENYATAKAN bahwa :
Pada Hari Minggu ,Tanggal 05 Desember 2021 bertempat di Rumah Bpk. NANANG
Dusun Terongdowo RT 01 RW 12 , telah melaksanakan Akad Nikah dengan Mas Kawin Uang
Tunai sebesar Rp. 200.000,- ( Dua Ratus Ribu Rupiah ).
Dengan Saksi – saksi :
1. YESSY MUSTAMU , Alamat RT 01 RW 12 Desa Tirtomoyo Pakis Malang
2. NANANG , Alamat RT 01 RW 12 Desa Tirtomoyo Pakis Malang
3. TASERI , Alamat RT 01 RW 12 Desa Tirtomoyo Pakis Malang
4. NUR SALIM , Alamat RT 29 RW 04 Desa Slamparejo Jabung Malang

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian,
terdapat ketidak benaran dalam pernyataan kami ini, maka kami bersedia mempertanggung
jawabkan sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku dan tidak melibatkan Personal
dan Lembaga / Instansi manapun.

Malang, 05 Desember 2021

Saksi - Saksi Yang membuat pernyataan

1. YESSY MUSTAMU ……………….. 1. ..................................... ………………..

2. NANANG ………………..
Matrai
2. ..................................... ………………..
10.000
3. TASERI ……………….. 3. ..................................... ………………..

4. NUR SALIM ………………..

 RT 01 RW 12
DUSUN TERONGDOWO DESA TIRTOMOYO

SURAT KETERANGAN NIKAH SIRI

Nomor : …………………………………………

Berdasarkan Surat Pernyataan tertanggal 05 Desember 2021 yang merupakan lampiran yang
tidak dapat terpisahkan dengan surat keterangan ini, Kami yang bertanda tangan dibawah ini atas nama
Ketua RT 01 RW 12 Dusun Terongdowo Desa Tirtomoyo, menerangkan bahwa :

Nama : A RIJAL MUHAIMIN

NIK : 3507180801020003
Tempat/ Tgl Lahir : Malang, 08-01-2002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Terongdowo RT 01 RW 12
Desa Tirtomoyo Kec. Pakis Kab. Malang
Selaku : Pengantin Laki - laki

Benar yang tersebut namanya diatas telah menyelenggarakan Akad Nikah pada Hari Minggu ,
05 Desember 2021, yang bertempat di Rumah Bpk. NANANG Dusun Terongdowo RT 01 RW 12 Desa
Tirtomoyo , dengan saudara yang tersebut namanya dibawah ini :

Nama : ARINI
NIK : 3507175705950003
Tempat/ Tgl Lahir : Malang, 17-05-1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Busu RT 29 RW 04
Desa Slamparejo Kec. Jabung Kab. Malang
Selaku : Pengantin Perempuan

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 05 Desember 2021

Ketua RT 01 RW 12
Desa Tirtomoyo

TASERI