IQRAR TAUKIL WALI BIL KITABAH

Nomor : B. /kua.28.05.05/PW.01/11/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Alies: ZAMRI
Bin : Muhammad Nur
NIK : 1306032004470001
Tempat, dan Tgl. Lahir : Batu Nanggai, 20 April 1947
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Jl. Tripang Blok DM.I/11 RT 6 RW 6 Kel. Kunciran Indah
Kecamatan Pinang, Kota Tangerang (Surat Domisili dari RT)
Hubungan Nasab/Wali : Paman Kandung
Dari seorang Perempuan yang bernama :
Nama Lengkap dan Alies: WIDYA MELIDA SARI
Binti : ZULKIFLI
NIK : 1306026703900001
Tempat, dan Tgl. Lahir : BATU NANGGAI, 27-03-1990
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Jl. Rasuna Said No.225 Jorong VI Parit Panjang
Lubuk Basum Kab. Agam Provinsi Sumatra Barat

Sehubungan saya tidak bisa hadir pada acara akad nikah, maka saya iqrar di hadapan saksi-
saksi dan di hadapan Kepala KUA Kecamatan Pinang bahwa ;
“Saya berwakil wali kepada EFFENDI BIN UMAR JALI (Paman) untuk menikahkan Keponakan
perempuan saya, yang Namanya tersebut di atas, dengan seorang laki-laki bernama
EKKO RISWANDI Bin IRWANSYAH dengan mas kawin sebagaimana disepakati kedua belah
pihak.
Demikian Iqrar Taukil Wali ini saya buat dengan sebenarnya di hadapan 2 (dua) orang saksi
yang Namanya tersebut di bawah ini.
Tangerang, 12 November 2020
SAKSI-SAKSI
Saksi I Saksi II

Nama : YUSRI, S.H Nama : REGA MUAMMAR RIZQULLAH

Umur : 63 Tahun Umur : 21 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Alamat : Jl. Gabus Blok DM II/19 RT. 6 RW. 6 Alamat : Jl. Gabus Blok DM II/19 RT. 6 RW. 6
Kelurahan Kunciran Indah - Pinang Kelurahan Kunciran Indah - Pinang

Saksi I, Saksi II,

YUSRI, S.H REGA MUAMMAR R

Mengetahui, Yang Iqrar,

Kepala KUA Kec. Pinang

ZAMRI
Drs. PIPIN ARFIN KARIM