SURAT PERNYATAAN

PENCABUTAN LAPORAN KEPOLISIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : .........................................
Tempat, Tanggal Lahir : ................................
Alamat : .....................................
Pekerjaan : Wiraswasta

Sesuai dengan laporan saya pada hari …… Tanggal ……….. tentang

penganiayaan terhadap diri saya pada hari ………. tanggal ……………………..
jam ………. WIB di Desa ................ Kecamatan ........... Kabupaten .........., maka :
1. Pada hari ini Rabu tanggal 14 Oktober 2009 jam 10.30 laporan saya cabut yang
juga disetujui oleh dua orang tua saya.
2. Dalam hal ini saya bersama kedua orang tua tidak melakukan tuntutan hukum
ataupun kerugian kepada kedua pelaku ( ....................... ) dan ( ................... )
kecuali telah sepakat menjaga kerukunan selamanya dengan siapapun.
3. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan rohani, dan tidak ada pengaruh dari pihak siapapun, kecuali
memaafkan kekhilafan para pelaku yang juga masih saudara saya.
4. Demikian untuk menjadikan periksa dan apabila ada pihak ketiga yang sengaja
mengaburkan arti dari Surat Pernyataan ini, maka kami menyatakan tidak
dibenarkan secara hukum.

Yang Menyatakan
(yang mencabut laporan)

...........................................

Disetujui oleh
Bapak Ibu

( .................... )
( ................. )

Mengetahui
Kepala Desa .....................

( ...................................... )