DAFTAR TEHNIK PEMERIKSAAN SITUASI

NAMA : Alamat :
Daya / Tarip : Menjadi :
Lokasi Pasang : Kec / Kab :

Tarikan SR Ke : Panjang SR / SM :
No. Gardu / KVA : Titik Tumpu :
Petugas Survey : ....................
Gambar Situasi :
CA / BT /PT : CV. “....................”
PENANGGUNG JAWAB
CAP / STEMPEL

....................
MALAM SIANG

Beban Trafo : %
Tegangan Trafo : Volt
Tegangan ujung : Volt
Trap travi ke :
Disambung pada Pahse Mengetahui : Disetujui :
Catatan
No. Kontrak : ME0
No. Kontrol : …………………….……………………
ManagerKasietek

SURAT PERNYATAAN
(INSTALATIR)

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ....................
Pekerjaan : Pelaksanaan CV. “....................”
Alamat : Desa Kuncen, Kecamatan ...................., Kab. Bojonegoro.
Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa calon pelanggan seperti dibawah ini :
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bangunan rumahnya pada Persil tersebut diatas merupakan rumah dari SDS yang ke .
dengan Panjang SR / SM = / Meter
Bilamana keterangan saya ini tidak benar setelah diperiksa oleh Petugas PLN maka saya
sanggup dikenai sangsi sesuai SE No. 005/ DIS/1988.
Demikian suat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa adanya paksaan dari
siapapun juga.

...................., 2007
Yang menyatakan

....................