PEMERINTAH KABUPATEN ...................

KECAMATAN ...................
DESA ...................

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN

No : 470/01/15.19.010/09

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini Selasa,
17 Maret 2009 jam 09.00 WIB telah datang di Kantor Balai Desa ..................,
Kec. ..................., Kab. ................... seseorang mengaku bernama :

Nama : ...................
Tempat / Tgl. Lahir : ..................., 30-12-1965
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Ds. ..................., RT.006 RW.002
Kec. ..................., Kab. ...................

Telah melaporkan bahwa telah kehilangan surat-surat penting / barang berharga berupa :
1. Satu Lembar KK (Kartu Keluarga) atas nama NURSALIM dengan alamat
Desa ..................., RT.007 RW.002, Kec. ..................., Kab. ...................

Diperkirakan hilang pada waktu terjadinya banjir bandang pada tanggal

21 Pebruari 2009, setelah dilakukan peencarian dan sampai pada saat ini belum
ditemukan.

Demikian Surat Keterangan Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan ini dibuat

untuk digunakan seperlunya.

..................., 17 Maret 2009

Pelapor Kepala Desa ...................

....................... ..............................................