PEMERINTAH KABUPATEN .................

KECAMATAN .................
DESA .................
Alamat : Desa ................. Kecamatan ................. Kode Pos 62166

No : ................., 25 Maret 2010

Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (Satu bendel) Yth : Bapak Bupati .................
Perihal : Usulan Bantuan Renovasi Rumah di
Tahun 2010 .................

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, kepada Bapak Bupati .................
memperhatikan keberadaan rumah penduduk kami atas nama ................. umur 52
Tahun Alamat RT. 03 RW. 02 Desa ................. Kecamatan .................
Kabupaten ................. adalah benar-benar sangat memprihatinkan kondisinya.
Karena keluarga tersebut adalah keluarga miskin (pra sejahtera).
Untuk itu kami mohon dengan hormat kepada Bapak Bupati ................. berkenan
memberikan bantuan renovasi rumah tahun 2010 agar warga kami bisa tinggal di
rumah yang layak huni dan sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan data foto
beserta RAB nya.
Demikian permohonan kami atas terkabulnya permohonan ini sebelumnya kami
mengucapkan banyak-banyak terima kasih.

Kepala Desa .................

.................

Tembusan disampaikan :
Yth : 1. Bapak Camat .................
2. Bapak Ka. Dinas Tenaga Kerja,
Transmigrasi dan Sosial
Kabupaten .................