PROPOSAL

DESA ADAT ………..

Desa ……, Kecamatan ……….., Kabupaten ………

TAHUN 2022
 DESA ADAT ……….
Desa …….., Kecamatan ………, Kabupaten ………..

…….., 2022
Nomor : 01/……./2022 Kepada,
Lampiran : 1 (satu) Gabung Yth. Bapak Gubernur Bali
Perihal : Permohonan Bantuan Dana di-
Denpasar

Om Swastyastu,
Dengan permohonan ini kami Desa Adat ……., Kecamatan ……,
Kabupaten …….., menyampaikan kehadapan Bapak Gubernur Bali Bahwa Kami
berencana melakukan Pembangunan …………… yang kondisinya sudah rusak.
Mengingat sangat pentingnya pembangunan tersebut dapat diselesaikan,
maka kami terus berusaha menggali dana dan mengumpulkan iuran dari Krama
Desa. Oleh karena itu besar harapan kami, sudi kiranya Bapak Gubernur Bali
memberikan bantuan berupa dana untuk meringankan biaya pembangunan tersebut.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan dan
kebijaksanaan Bapak, Kami ucapkan terima kasih.
Om Santih Santih Santih Om

…….. , 2022

Bendesa Sekretaris

………………. ………………..

Mengetahui Disahkan oleh :

Perbekel Desa …….. Camat ……….

……………….. …………………………….
NIP. ………………….
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadapan Ida Sang Hyang Widhi Wasa karena berkat rahmat
dan AnugerahNyalah kami dapat menyelesaikan proposal permohonan bantuan Pembangunan
……………… di Desa Adat ………..

Kami sangat berharap Proposal permohonan ini dapat menjadi bahan pertimbangan Bapak
Gubernur untuk membantu kami dalam rangka mewujudkan pembangunan tersebut, atas
kebijaksanaan dan bantuannya kami haturkan terima kasih..

Desa Adat ………

Bendesa

……………………
 DESA ADAT ………..
Desa ………, Kecamatan ………., Kabupaten ……..

I. PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Desa Adat ……. yang terletak di Desa …….., kecamatan ………, Kabupaten
……… berencana akan melakukan pembangunan ……….. karena kondisinya sudah
rapuh. Untuk itu telah dilakukan urunan dan penggalian dana untuk secepatnya dapat
dilakukan pembangunan tersebut.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, dengan ini Desa Adat …….. mengajukan
permohonan bantuan dana, atas kebijaksanaan dan bantuannya kami haturkan terima
kasih

2. Maksud dan Tujuan Pembangunan

Adapun maksud dan tujuan dilaksanakannya pembangunan ini adalah untuk
Pembangunan ………….yang kondisinya sudah rusak

3. Waktu Pelaksanaan
Rencana pembangunan …………….. tersebut akan dilaksanan ketika bantuan ini
terealisasi

II. PENUTUP
Demikian permohonan Desa Adat …….. disampaikan untuk mendapat perhatian
dan atas bantuan serta sumbangsihnya kami ucapkan terima kasih.

Desa Adat ……..

Bendesa Sekretaris

………………… ……………….
 DESA ADAT ……….
Desa …….., Kecamatan ………., Kabupaten ……..

SUSUNAN PENGURUS
DESA ADAT ……….

BENDESA : ………………..
SEKRETARIS : ……………….
BENDAHARA : ………………..

……….. , 2022

Bendesa Sekretaris

……………… ……………….

Mengetahui Di sahkan oleh :

Perbekel Desa ……… Camat …………

…………………. …………………………….
Nip. ………………………
 PEMERINTAH KABUPATEN ……..
KECAMATAN …………..
DESA ADAT ………………

SURAT KETERANGAN DOMISILI

NOMOR : ………………

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………
Alamat : …………………
Jabatan : Kelian Dinas

Dengan ini menerangkan bahwa :

Pokmas : Desa Adat ………..
Nama Bendesa : …………………..
Alamat : …………………….

Memang benar berada di wilayah kami dan lembaga tersebut memang telah ada sejak 2 (dua)
tahun yang lalu.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, 2022
Mengetahui

Perbekel Desa …………… Kelian Banjar Dinas

……………………………….. ……………………………..
 DESA ADAT ……….
Desa …….., Kecamatan ………., Kabupaten ……..

SURAT PERNYATAAN
NOMOR :……………………
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………..
Jabatan : Bendesa Adat …………………
Alamat : …………………………………

Menyatakan bahwa Desa Adat…………mengajukan permohonan hibah untuk tahun anggaran

2023 dan tidak menerima hibah tahun 2022 (satu tahun sebelumnya) dari Pemerintah Provinsi
Bali.
Kami bertanggungjawab penuh apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar/palsu

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………, 2022
Desa Adat …………….
Bendesa

Materai
10000

……………………….
 DESA ADAT ……….
Desa …….., Kecamatan ………., Kabupaten ……..

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

HARGA JUMLAH HARGA

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME
SATUAN (Rp)

JUMLAH BIAYA

Desa Adat ……..

Bendesa Bendahara

…………………. ……………….
 DESA ADAT ………………………
Desa ……………………………, Kecamatan………………………, Kabupaten.……………….

RINCIAN PENGGUNAAN HIBAH

Obyek : Pembangunan ……………………….

Jumlah Dana : Rp. …………….

HARGA JUMLAH HARGA

NO URAIAN PEKERJAAN VOLUME
SATUAN (Rp)

JUMLAH BIAYA

Desa Adat……… Desa Adat………

Bendesa Bendahara

…………………… ……………………
 DESA ADAT ………..
Desa ………., Kecamatan ……….., Kabupaten …………

SUSUNAN PENGURUS
DESA ADAT …………

BENDESA : ……………….
SEKRETARIS : ……………….
BENDAHARA : ……………….

………,……… 2022
Bendesa Sekretaris

………………… ……………….

Mengetahui :
Perbekel Desa ………

………………………….

Disahkan oleh :
Camat ……………..

……………………………
Nip. ………………………
TAMBAHKAN :
1. FOTO COPY KTP PENGURUS
 Bendesa
 Sekretaris
 Bendahara
2. FOTO COPY REKENING BANK BPD Atas Nama Desa Adat
3. FOTO 0 %
4. DENAH LOKASI SEDERHANA