Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : …….
Jabatan : …….
Alamat : …….
Nomor Telp./HP : ……..
Untuk dan Atas Nama
BUM Desa : ……..
Alamat : ……..
Tahun Anggaran : ……...
(Nama Lengkap)
Menyetujui Mengetahui
Kepala Desa ……. Kepala Dinas PMD Kab/Kota …. /Camat ….
Bulan … Bulan …
No Kegiatan Jumlah Minggu Minggu
1 2 3 4 1 2 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
…
…
dst
Total 75.000.000,00
2. Rincian Kegiatan