Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggungjawab
agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.......................................... ..........................................
NAMA LEMB/KEL/ORG :
ALAMAT : Jl ………………………………………
DUSUN : ………………………………
DESA : TAHAI BARU
Penerima
No Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan Volume Manfaat
L P
DAFTAR HADIR
No Nama Jabatan Jenis Kelamin TTD
( )