Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN

PENGGUNAAN JALAN GANG/FASILITAS UMUM

Yang bertandatangan dibawah ini :


Nama : ………………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami atas nama warga Kampung ………………………. RT …. RW
…. Desa …………….……… Kecamatan ……………………. Kabupaten Bandung telah sepakat dan
menyetujui bahwa Jalan gang/fasilitas umum di wilayah kami setuju untuk dipergunakan dan
dibangun sebagai sarana umum bagi warga masyarakat (Ipal Komunal minimal 50 KK)
Surat keterangan kesepakatan penggunaan jalan gang/fasilitas umum dari warga masyarakat
Kampung ………………………. RT …. RW …. Desa …………….……… Kecamatan
……………………. Kabupaten Bandung terlampir.

Demikian Surat Keterangan dan kesepakatan penggunaan jalan gang/fasilitas umum ini kami buat dan
kami sampaikan, untuk selanjutnya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas segala perhatian
dan partisipasinya kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami
Atas nama warga

Ketua RT ………. Ketua RW ……….

( ………………………………………… ) ( ………………………………………… )

Mengetahui :
Kepala Desa ……………………………….
Kecamatan ……………………………….

( ………………………………………………… )
SURAT KETERANGAN KESEPAKATAN WARGA MASYARAKAT
PENGGUNAAN JALAN GANG / FASILITAS UMUM

Kami yang bertandatangan dibawah ini warga masyarakat


kampung…………………………….. RT………… RW……………
Desa………………………………. Kecamatan…………………………………. Kabupaten Bandung,
telah sepakat bahwa jalan gang / fasilitas umum diwilayah kami dapat dipergunakan untuk
kepentingan bersama.
Demikian kami sampaikan atas nama seluruh warga, Atas segala perhatiannya kami ucapkan
banyak terimakasih.

NO NAMA ALAMAT TANDATANGAN

…………………………………2021
Kepala Desa …………………………….
Kecamatan …………………………….

…………………………………………
…..

Anda mungkin juga menyukai