Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA

MENERIMA PEMINDAHAN LOKASI


PEMBANGUNAN IPAL KOMUNAL MINIMAL 50 KK
DESA BUMIWANGI
KECAMATAN CIPARAY KABUPATEN BANDUNG

Kami bertanda tangan dibawah ini atas nama :

1. Nama Penghibah :…………………………………………………………………


Umur :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………….........................................
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
2. Nama Ketua RT :…………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………….........................................
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
3. Nama Ketua RW :…………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………….........................................
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
4. Penerima Manfaat :…………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………….........................................
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
5. Penerima Manfaat :…………………………………………………………………
Umur :…………………………………………………………………
Alamat :…………………………………….........................................
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Dengan ini menyatakan menerima keputusan pemindahan lokasi pembangunan Ipal
Komunal Minimal 50 KK di RT …………..RW………………Desa Bumiwangi
Kecamatan Ciparay Kabupaten Bandung dikarenakan adanya penolakan dari
penghibah lahan sehingga lahan tersebut tidak memungkinkan untuk digunakan

Yang membuat pernyataan,

(………………………… (………………………….. (…………………………


) ) )

(………………………..) (…………………………)

Anda mungkin juga menyukai