SURAT PERMOHONAN PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama lengkap : …………………………………………………………………………………………………………..
NIK : …………………………………………………………………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………………………………………………………..
Alamat asal : …………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………..
Mengajukan permohonan pindah ke Kota Sukabumi di alamat :

Provinsi : …………………………………………………………………………………………………………..

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………………………………………………………..

Kecamatan : …………………………………………………………………………………………………………..

Kelurahan : …………………………………………………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..

Alasan kepindahan : …………………………………………………………………………………………………………..

Berdomisili di Kota Sukabumi sejak : …………………………………………………………………………………….

Demikian Surat Permohonan ini saya buat berdasarkan kehendak pribadi, saya akan
bertanggung jawab apabila di kemudian hari terdapat gugatan dari pihak manapun.

………………., ……………………………..20…….
Mengetahui,
Ketua RT ...... Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

(......................................) (…………………………………..)

Mengetahui,
Ketua RW ......

(......................................)