KECAMATAN: SIDOMUKTI (…………………………….) (…………………………….

)
KELURAHAN : MANGUNSARI
RT. ….. RW. ….. KECAMATAN: SIDOMUKTI
KOTA SALATIGA KELURAHAN : MANGUNSARI
RT. ….. RW. …..
SURAT KETERANGAN KOTA SALATIGA
No:
SURAT KETERANGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ………. No:
Kelurahan Mangunsari, Kecamatan Sidomukti, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT. ………. / RW. ……….
Kelurahan Mangunsari, Kecamatan Sidomukti, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : ……………………………………………….………..
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….………..
Nama : ……………………………………………….………..
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Tempat & Tanggal Lahir : ……………………………………………….………..
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
No. KTP / KK : ………………………………………………………..
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Cerai Hidup / Cerai Mati
Kewarganegaraan : ………………………………………………………..
No. KTP / KK : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Kewarganegaraan : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
Agama : ………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………..
Keperluan : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Keperluan : ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
No. : ……………………… Salatiga, ……………………
Mengetahui Ketua Ketua
RW. ………. RT. ………. RW. ………. No. : ……………………… Salatiga, ……………………
Mengetahui Ketua Ketua
RW. ………. RT. ………. RW. ……….
(…………………………….) (…………………………….)