PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR PEMERINTAH KABUPATEN KARANGANYAR

KECAMATAN KERJO DESA TAMANSARI KECAMATAN KERJO DESA TAMANSARI

RT : ……… RW : .......... RT : ……… RW : ..........

SURAT KETERANGAN/PENGANTAR SURAT KETERANGAN/PENGANTAR

NO…………………………………. NO………………………………….

Nama : ………………………………………… Nama : …………………………………………

Tempat & Tanggal Lahir : ………………………………………… Tempat & Tanggal Lahir : …………………………………………
Kewarganegaraan & Agama : ………………………………………… Kewarganegaraan & Agama : …………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
Tempat Tinggal : ………………………………………… Tempat Tinggal : …………………………………………
Surat Bukti : KTP No.…………………KK No……… Surat Bukti : KTP No.…………………KK No………
Keperluan : ………………………………………….. Keperluan : …………………………………………..
: ………………………………………… : …………………………………………
: ………………………………………… : …………………………………………
Berlaku : Tgl ………………………s/d Tgl……… Berlaku : Tgl ………………………s/d Tgl………
Keterangan lain-lain : ………………………………………… Keterangan lain-lain : …………………………………………

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan. Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.
…………,………………. …………,……………….
Tanda Tangan Ybs. Mengetahui Ketua RT Tanda Tangan Ybs. Mengetahui Ketua RT
Ketua RW Ketua RW

………………….. …………………. ……………………. ………………….. …………………. …………………….

Mengetahui Mengetahui
Kepala Dusun Kepala Dusun

………………. ……………….