Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Surat Pernyataan

    Diunggah oleh

    rahmawati70
    11 tayangan2 halaman

    Judul Asli

    SURAT PERNYATAAN

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    11 tayangan2 halaman

    Surat Pernyataan

    Diunggah oleh

    rahmawati70

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 2

    SURAT PERNYATAAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


    Nama : …………………………………………………..
    Umur : …………………………………………………..
    No.KTP : …………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………..

    Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :


    1.Saya adalah benar…………………………………………………..dari:
    Nama : …………………………………………………..
    Umur : …………………………………………………..
    No.KTP : …………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………..

    2. ………………………..saya tersebut di atas telah meninggal dunia pada :


    Hari/Tanggal : …………………………………………………..
    Pukul : …………………………………………………..
    Tempat : …………………………………………………..
    Meninggal : …………………………………………………..
    Sebab : …………………………………………………..

    Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, sekiranya surat pernyataan
    initidak benar/ palsu saya bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

    Padang,
    ………………….....202…..
    Saya yang menyatakan
    Materai
    10.000

    ………………………………
    Saksi-saksi :
    Saksi 1 : Saksi 2:
    Nama : ......................( ) Nama : ................................ ( )
    NIK : ................................ NIK : .......................................................
    Alamat : ................................ Alamat: .......................................................

    Diketahui Oleh:
    Ketua RW.001 Ketua RT.001
    RW.001
    Kel.Sungai Sapih Kec. Kuranji Kel.Sungai Sapih Kec.Kuranji

    MASRIZAL AMRIZAL
    SURAT PERNYATAAN KEMATIAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

    Nama : …………………………………………………..
    Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………..
    Jenis Kelamin : …………………………………………………..
    No KK : …………………………………………………..
    Pekerjaan : …………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………..

    Dengan ini menyatakan bahwa :

    Nama : …………………………………………………..
    Tempat/ Tgl. Lahir : …………………………………………………..
    Jenis Kelamin : …………………………………………………..
    No KK : …………………………………………………..
    Pekerjaan : …………………………………………………..
    Alamat : …………………………………………………..

    Yang tersebut diatas adalah………………….………………yang telah meninggal dunia pada


    Hari…………………….Tanggal………………………Jam…………………….WIB
    di……………………………………………….

    Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

    Padang,………………….....202…..
    Saya yang menyatakan

    …………………………………………………

    Diketahui Oleh:
    Ketua RW.001 Ketua RT.001
    RW.001
    Kel.Sungai Sapih Kec. Kuranji Kel.Sungai Sapih Kec.Kuranji

    MASRIZAL AMRIZAL

    Anda mungkin juga menyukai