KOP SURAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NOMOR : / / /
Yang bertandatangan dibawah ini, Pendeta ……………….., menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa :

Nama : ………………………..
Nik : ………………………..
Tempat tgl. Lahir : ………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..
Pekerjaan : ………………………..
Alamat : Dusun : ………………………..
Desa : ………………………..
Kecamatan : ………………………..
Kabupaten : ………………………..

Yang datanya tersebut diatas adalah benar Warga ……………………………….. dan telah
meninggal dunia Pada:

Hari/Tanggal : ………………………………
Pukul : ………………………………
Tempat : …………………………..
Sebab Kematian : ………………………………
Dikebumikan Pada :
Hari/Tanggal : ………………………………
Pukul : ……………………………..

Surat Keterangan Kematian ini dibuat sebagai Syarat dalam pengurusan Akta Kematian.
Demikian disampaikan sebagai bahan proses selanjutnya.

Di keluarkan di : ………………………..
Pada Tanggal : ………………………..
Pendeta Yang Melayani,

…………………………………….