UNTUK ARSIP NAGORI/KELURAHAN UNTUK ARSIP KECAMATAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 510/ /NSR/ /20 No. …………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini 1 Nama Lengkap : ……………………………………………

menerangkan bahwa pada : 2 Jenis Kelamin : : Laki-laki Perempuan
3 Alamat : ……………………………………………
Nama : ……………………… ……………………………………………
Kelamin : ……………………… 4 Dilahirkan : tgl, …...……. Bln…….…….. Thn………..
Alamat : ……………………… 5 Tgl / Kematian : tgl, …...……. Bln…….…….. Thn………..
:……………………… 6 Umur pada saat kematian : …………………………Hari/Bulan/Tahun
Umur : ……………………… 7 Kewarganegaraan : W.N.R.I Orang Asing
Telah Meninggal Dunia Pada : 8 Agama : Islam K.Protestan
Hari : ……………………… Katholik Hindu
Tanggal : ……………………… Budha Lainnya
Di ………………………
……………………… 9 Status Perkawinina : Belum Kawin Kawin
Janda/Duda
Disebabkan Karena : ……………………… 10 Pekerjaan
……………………… 11 Tempat Kematian Rumah Sakit Bukan Rumah sakit
Surat Keterangan ini dibuat dasar Desa ………………………
Yang sebenarnya Kab/Kota*) ………………………
12 Sebab Kematian : ……………………………………………
Nama yang melapor : ……………………… Yang menentukan : Dokter Perawat
Hub dengan yang mati : ……………………… Ten. Kes Lain Lainnya
13 No. Kartu Keluarga/ KTP : ……………………………………………
Sambosar Raya, ……………. …………………………20
PJ Pangulu Nagori : Sambosar Raya Pangulu Nagori : Sambosar Raya

JAMAHALIM PURBA JAMAHALIM PURBA

NIP 197004022009061004 NIP 197004022009061004
 UNTUK ARSIP YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN
No. 510/ /NSR/ /20

… Yang bertanda tangan dibawah ini

menerangkan bahwa pada :
…
… Nama : ………………………
.. Kelamin : ………………………
.. Alamat : ………………………
n :………………………
Umur : ………………………
Telah Meninggal Dunia Pada :
Hari : ………………………
Tanggal : ………………………
Di ………………………
………………………

Disebabkan Karena : ………………………

………………………
… Surat Keterangan ini dibuat dasar
… Yang sebenarnya
…

… Sambosar Raya, …………….

20 Pangulu Nagori : Sambosar Raya

JAMAHALIM PURBA
NIP 197004022009061004
 UNTUK ARSIP NAGORI/KELURAHAN
UNTUK ARSIP YANG BERSANGKUTAN UNTUK ARSIP YANG BERSANG

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 510/ /NSR/ /20 No. 510/ /NSR/ /20 No. 510/ /NSR/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini Yang bertanda tangan dibawah ini
menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada : menerangkan bahwa pada :

Nama : ……………………… Nama : ……………………… Nama : ………………………

Kelamin : ……………………… Kelamin : ……………………… Kelamin : ………………………
Alamat : ……………………… Alamat : ……………………… Alamat : ………………………
:……………………… :……………………… :………………………
Umur : ……………………… Umur : ……………………… Umur : ………………………
Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada : Telah Meninggal Dunia Pada
Hari : ……………………… Hari : ……………………… Hari : ………………………
Tanggal : ……………………… Tanggal : ……………………… Tanggal : ………………………
Di ……………………… Di ……………………… Di ………………………
……………………… ……………………… ………………………

Disebabkan Karena : ……………………… Disebabkan Karena : ……………………… Disebabkan Karena : ……………

……………………… ……………………… ……………
Surat Keterangan ini dibuat dasar Surat Keterangan ini dibuat dasar Surat Keterangan ini dibuat dasar
Yang sebenarnya Yang sebenarnya Yang sebenarnya

Nama yang melapor : ………………………

Hub dengan yang mati : ………………………
Sambosar Raya, ……………. Sambosar Raya, ……………
Sambosar Raya, ……………. PJ Pangulu Nagori : Sambosar Raya PJ Pangulu Nagori : Sambosa
PJ Pangulu Nagori : Sambosar Raya

JAMAHALIM PURBA JAMAHALIM PURB

JAMAHALIM PURBA NIP 197004022009061004 NIP 1970040220090610
NIP 197004022009061004
NGKUTAN UNTUK ARSIP YANG BERSANGKUTAN

N SURAT KEMATIAN
20 No. 510/ /NSR/ /20

Yang bertanda tangan dibawah ini

menerangkan bahwa pada :

… Nama : ………………………
… Kelamin : ………………………
… Alamat : ………………………
… :………………………
… Umur : ………………………
: Telah Meninggal Dunia Pada :
… Hari : ………………………
… Tanggal : ………………………
… Di ………………………
… ………………………

……………… Disebabkan Karena : ………………………

…………… ………………………
Surat Keterangan ini dibuat dasar
Yang sebenarnya

……. Sambosar Raya, …………….

sar Raya PJ Pangulu Nagori : Sambosar Raya

BA JAMAHALIM PURBA
1004 NIP 197004022009061004