SURAT PERNYATAAN JAMINAN BERTEMPAT TINGGAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap :……………………………………………………………..

2. Nomor Kartu Keluarga
3. Nomor Induk Kependudukan
4. Alamat Lengkap
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: Jalan ……………………………………………………..
Kelurahan Baru Tengah
Kecamatan Balikpapan Barat
No. Telepon ……………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini:

1. Nama Lengkap : …………………………………………………………….

2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Status Perkawinan
4. Berasal dari daerah
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: Jalan : …………………………………....
Kelurahan/Desa : …………………………………….
Kecamatan : …………………………………….
Kab / Kota : …………………………………….
Provinsi : …………………………………….

5. Jumlah Pengikut : ……………….orang

6. Alamat sekarang : Jalan ……………………………………………………..
Kelurahan Baru Tengah
Kecamatan Balikpapan Barat

Adalah benar telah bertempat tinggal pada alamat tersebut di atas sejak tanggal
…………………………………….. Status hubungan saya dengan yang bersangkutan
adalah sebagai……………………………………………………………………………...….…

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikedian hari isi
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Balikpapan, ………………..20……

Mengetahui

Ketua RT 36 Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 6000

SUKOTJO ( ………………………………...)