PEMERINTAH KABUPATEN BUTON UTARA

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. ……………….……………… No. …………… Telp. ………………..
BURANGA
FORMULIR PELAPORAN KELAHIRAN

I. Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

NAMA LENGKAP : …………………………………………………….
TANGGAL LAHIR/UMUR : …………………………………………………….
AGAMA : …………………………………………………….
PEKERJAAN : …………………………………………………….
ALAMAT : ……………………………RT………RW……….
Desa / Kelurahan : …………………………………Kec………….….
Kabupaten : …………………………Prop…………………….
HUBUNGAN DENGAN BAYI : …………………………………………………….
II. MELAPORKAN BAHWA TELAH LAHIR
NAMA BAYI : …………………………………………………….
TEMPAT TGL LAHIR : …………………………………………………….
JENIS KELAMIN : …………………………………………………….
TEMPAT DILAHIRKAN : …………………………………………………….
ANAK KE/JENIS KELAHIRAN : ……………………/……………………………….
BERAT BAYI/PANJANG BAYI : ………………Kg………………Cm………..…….
WAKTU KELAHIRAN : …………………………………………………….
AGAMA : …………………………………………………….
III. DARI SEORANG IBU : …………………………………………………….
NAMA LENGKAP/NIK : …………………………………………………….
TANGGAL LAHIR/UMUR : …………………………………………………….
KEWARGANEGARAAN : …………………………………………………….
AGAMA : …………………………………………………….
PEKERJAAN : …………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………….
IV. DARI SEORANG AYAH : …………………………………………………….
NAMA LENGKAP/NIK : …………………………………………………….
TANGGAL LAHIR/UMUR : …………………………………………………….
KEWARGANEGARAAN : …………………………………………………….
AGAMA : …………………………………………………….
PEKERJAAN : …………………………………………………….
ALAMAT : …………………………………………………….
V. PERNIKAHAN ORANG TUA BAYI : …………………Jam…………………Tgl……….
Sebagai akibat dari keabsahan data tersebut di atas, adalah tanggung jawab pelapor dan bersedia dituntut sesuai peraturan yang berlaku.

Buranga, …………………….
Yang Melapor

Nama dan Tanda Tangan

VI. SAKSI – SAKSI

SAKSI I SAKSI II
NAMA : ……………. NAMA : …………….
UMUR : ……………. UMUR : …………….
PEKERJAAN : ……………. PEKERJAAN : …………….
ALAMAT : ……………. ALAMAT : …………….

Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan

VII. DI ISI PETUGAS PENCATATAN SIPIL :
Di catat Pada Register Ke ………………………………………Nomor……………………………………………………...
(Umum/Dispensasi/Terlambat)
Peneliti Data,

Nama dan Tanda Tangan

Diketahui Oleh Di setujui Oleh

Kasi Kelahiran dan Kematian Pencatatan Sipil Ka. Bidang Pencatatan Sipil

AMAZI ALI MARDIN, SH

NIP. 19581231 197702 1 012 NIP. 19651231 198412 1 002
Persyaratan :
1. Surat Penetapan Pengadilan Negeri (untuk kelahiran di atas 1 (satu) tahun)
2. Surat Keterangan Kelahiran dari desa
3. Foto Copy Surat Nikah/Akta Perkawinan Orang tua
4. Foto Copy KTP Orang Tua Suami Istri (yang telah dilegalisir)
5. Foto Copy Kartu Keluarga (yang telah dilegalisir)
6. Foto Copy Ijazah bagi yang sudah memiliki (SD/SMP/SLTA)
7. Data Saksi-Saksi (2 orang saksi kelahiran anak)