SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ………..........................................
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : Lingk/Dsn/Jl………………………Rt………. Rw……….
Desa………………………………
Kecamatan………………………
Kabupaten………………………..

2. Nama : ……………………………………
Tempat/Tgl Lahir : ……………………………………
Pekerjaan : ……………………………………
Alamat : Lingk/Dsn/Jl………………………Rt………. Rw……….
Desa………………………………
Kecamatan………………………
Kabupaten………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa anak yang bernama

……………………………………………………Tanggal Lahir……………………………………
adalah anak kandung saya dari pernikahan yang syah sesuai dengan Surat Nikah
Nomor ………………………………………Tanggal ………………………………………..yang
dikeluarkan KUA Kecamatan…………………………..............
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan
apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum sesuai dengan Peraturan perundang - undangan dan dokumen
yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Sumedang, ………………….. 2020

Saya yang menyatakan,

Saksi I :…………. (……………….) I. .……….. (…………………)

Materai
10000
Saksi II :………… (………………) II.…………. (…………………)

Mengetahui :
Kepala Desa/Kelurahan

------------------------------------------