PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

KECAMATAN WAY SEPUTIH

KAMPUNG SIDO BINANGUN
Alamat : Jalan Lintan Pantai Timur Kampung Sido Binangun Kec. Way Seputih Kab. Lampung Tengah. 34156. Email : Sidobinangun@Gmail.Com

SURAT KETERANGAN JUAL BELI TANAH

NOMOR : 145/429/Kc.a.21.VII/03/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan, sesungguhnya, bahwa :

Nama : ……………………………………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………………………………….          
Agama : ……………………………………………………………………………..
Alamat : RT…….RW…….Dusun…………………………………………………..
Kampung………………………...Kec ……………………………………
Kab…………………………………………………………………………

Untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA (PENJUAL).

Nama : ………………………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………...          
Agama : ……………………………………………………………………………..
Alamat : RT…….RW…….Dusun…………………………………………………..
Kampung………………………...Kec ……………………………………
Kab…………………………………………………………………………

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( PEMBELI)

Kedua belah pihak dengan ini menerangkan bahwa PIHAK PERTAMA ( PENJUAL ) selaku pemilik sah telah setuju untuk
menjual kepada PIHAK KEDUA ( PEMBELI ) berupa sebidang tanah…………………….. dengan segala sesuatu di atasnya
terletak
di……………………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan kesepakatan harga sebesar RP……………………………………………………………

Selanjutnya kedua belah pihak bersepakatan mengakui Surat Keterangan Jual Beli ini sebagai bukti yang sah dan mengikat,
dan berlaku sejak penandatanganan Surat Perjanjian ini.

Demikian Surat Keterangan Jual Beli ini dibuat atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………….,……………………………..

Pihak PERTAMA ( PENJUAL ) Pihak KEDUA ( PEMBELI )

Materai
RP.10.000,-

………………………………. ………………………………

Mengetahui

Kepala Kampung Sido Binangun

JOKO SAHULUD

Saksi-saksi

1. (……………………………………….) 2. (…………………………………………….)
2. (……………………………………….) 4. (……………………………………..)
 BERITA ACARA

PEMERIKSAAN TANAH DAN PERNYATAAN TUA-TUA KAMPUNG

Pada hari ……………..tanggal ……………………..bulan………………tahun………………. kami

yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Sido Binangun Kecamatan Way Seputih Kabupaten
Lampung Tengah Bersama-sama dengan pemilik tanah, tua-tua kampung dan pemilik tanah yang
berbatasan , telah melakukan pemeriksaan sebidang tanah …………………m, dengan nomor
Kohir/SPPT………………… yang terletak di RT ……. RW ……. Dusun ……………….. Kampung
Sido Binangun Kecamatan Way Seputih dengan batas-batas sebagai berikut:

Sebelah Utara dengan : .......................................

Sebelah Selatan dengan : .......................................

Sebelah Barat dengan : .......................................

Sebelah Timur dengan : .......................................

Dari hasil pemeriksaan di lapangan dan setelah mendengar keterangan Tua-Tua Kampung dapat
dijelaskan bahwa Riwayat atau asal-usul tanah dimaksud adalah:

1. Pada tanggal .................…….tanah tersebut di atas adalah benar-benar kepunyaan

…………………… tempat lahir ……………………. Tanggal lahir ……………………
umur…………. Tahun, warga Negara Indonesia. Pekerjaan ……………….. tempat tinggal RT
……… RW ………. Dusun …………………………. Kampung …………………… Kecamatan
………………… Kabupaten Lampung Tengah.
2. Bahwa untuk selanjutnya Tanah tersebut akan dipindahkan/dialihkan kepada Saudara
…………………….. tempat lahir ……………………… tanggal lahir…………………. Umur
………… tahun, Warga Negara Indonesia, Pekerjaan ………………… tempat tinggal RT ………
RW ……… Dusun ………………….. Kampung ………………… Kecamatan …………………
Kabupaten …………………….
3. Bahwa batas/tanda tanah tersebut adalah sesuai dan berada di tempatnya serta diakui oleh yang
berbatasan.

Berdasarkan hasil pemeriksaan Tanah tersebut dapat disimpulkan bahwa Tanah dimaksud adalah Benar
kepunyaan Saudara …………………… yang pada saat ini secara fisik dikuasai dan dipergunakan
untuk tanah …………………. Dan tidak ada sangkut paut atau sengketa dengan pihak lain.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

………………..,………………………

Pemilik Tanah Kepala Kampung

____________________ __________________________

Tua-tua Kampung Pemilik yang berbatasan

1. ……………………. ( …………….) 1. Sebelah Utara dengan ……………………

2. ……………………. ( …………….) 2. Sebelah Selatan dengan ………………….
3. Sebelah Barat dengan ……………………

Kepala Dusun/Ketua RT 4. Sebelah Timur dengan …………………..

1. ……………………. ( …………….)
2. ……………………. ( …………….)

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan :
Alamat/ tempat tinggal : RT/RW ……………. Dusun ……………….
Kampung ………………………………
Kecamatan ………………………………
Kabupaten ………………………………
Adalah keluarga yang menandatangani Surat Keterangan ini/ Keterangan Ahli Waris tersebut, tidak
akan menggugat Pekarangan/Peladangan/Sawah yang dihibahkan/dijual oleh suami/istri atau orang tua, masing-
masing kami yang memberikan persetujuan adalah :
1. Istri/suami : …………………….. ( ………………..)
2. Anak : …………………….. ( ………………..)
3. Anak : …………………….. ( ………………..)
4. Anak : …………………….. ( ………………..)
5. Anak : …………………….. ( ………………..)
Demikian untuk dimaklumi seperlunya, dan dapat dipergunakan oleh yang berwenang Pengurus Proses Pembuat
Akta Jual Beli/ Akta Hibah.

Sido Binangun, …………………..

Yang membuat persetujuan,
Ahli Waris,

………………………….

Biodata saksi-saksi dalam Pembuatan Akta Tanah

1. Data Saksi Pihak Pertama :
Nama : JOKO SAHULUD
Tempat/tanggal lahir : Sido Binangun, 06-04-1972
Jabatan : Kepala Kampung
Alamat : Dusun VII Sido Binangun Kec, Way Seputih
2. Data Saksi Pihak Kedua : ………………………………………
Nama : ………………………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………
Jabatan : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Saksi Pertama Saksi Kedua

JOKO SAHULUD ………………………

 DENAH/PETA LOKASI LETAK TANAH

Batas-batas : Keterangan :
Utara : dengan ………………….. Panjang : ……….m
Selatan : dengan ………………….. Lebar : ……….m
Barat : dengan ………………….. Luas : ……….m
Timur : dengan …………………

Sido Binangun, …………………………………

Kepala Dusun …………………. Pihak Kedua, Pihak Pertama,

__________________ _____________________ ____________________

Mengetahui,
Kepala Kampung Sido Binangun,

JOKO SAHULUD