Anda di halaman 1dari 2

ARSIP YANG BERSANGKUTAN ARSIP YANG BERSANGKUTAN ARSIP YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN


No, 474.3/ 54 /II- Des / 2022 No, 474.3/ 54 / II - Des / 2022 No, 474.3/ 54 / II - Des / 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini , Yang bertanda tangan dibawah ini , Yang bertanda tangan dibawah ini ,
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : CHASANAH Nama : CHASANAH Nama :
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin: Perempuan Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 Tahun Umur : 43 Tahun Umur : Tahun
Agama : Islam Agama : Islam Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga Pekerjaan :
Alamat : Blok Karang anyar Alamat : Blok Karang anyar Alamat : Blok 2 Ranjeng
RT/RW : 001 / 001 RT/RW : 001/001 RT/RW 005/003 Desa Gintung
Desa Gintungranjeng Desa Gintungranjeng Kidul Kec.Ciwaringin Cirebon.
Kec.Ciwaringin Cirebon. Kec.Ciwaringin Cirebon
Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :
Telah meninggal dunia pada :
Hari : JUMAT Hari :
Hari : JUMAT Tanggal : 24 Desember Tanggal :
Tanggal : 24 Desember Di : Di Rumah Di : RUMAH
Di : Di Rumah Desa Gintungranjeng Desa Gintungranjeng Kec.Ciwaringin
Desa Gintungranjeng Kec.Ciwaringin Kec.Ciwaringin Kabupaten Cirebon
Kabupaten Cirebon Kabupaten Cirebon
Disebabkan karena: SAKIT
Disebabkan karena: SAKIT Disebabkan karena: SAKIT .
. . Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
sebenarnya. sebenarnya. Gintungranjeng,
Gintungranjeng, Gintungranjeng, Kuwu Gintungranjeng
Kuwu Gintungranjeng Kuwu Gintungranjeng

HJ.NANI MARYANI S.Pd.I


HJ.NANI MARYANI S.Pd.I HJ.NANI MARYANI S.Pd.I

*) Coret yang tidak perlu. *) Coret yang tidak perlu.

Anda mungkin juga menyukai