UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. 474.1/ /2005/V/2018 No. 474.1/ /2005/V/2018 No. 474.1/ /2005/V/2018

Kepala Desa Kadununggal Kecamatan Kalapanunggal Kepala Desa Kadununggal Kecamatan Kalapanunggal Kepala Desa Kadununggal Kecamatan Kalapanunggal
Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa : Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa : Kabupaten Sukabumi, menerangkan bahwa :

Nama : BAESUNI Nama : BAESUNI Nama : BAESUNI

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 60 TAHUN Umur : 60 TAHUN Umur : 60 TAHUN
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : KP. KALAPANUNGGAL, RT.017/RW.003 Alamat : KP. KALAPANUNGGAL, RT.017/RW.003 Alamat : KP. KALAPANUNGGAL, RT.017/RW.003
DESA : KADUNUNGGAL DESA : KADUNUNGGAL DESA : KADUNUNGGAL
KECAMATAN : KALAPANUNGGAL KECAMATAN : KALAPANUNGGAL KECAMATAN : KALAPANUNGGAL
KABUPATEN : SUKABUMI KABUPATEN : SUKABUMI KABUPATEN : SUKABUMI

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : SELASA Hari : SELASA Hari : SELASA

Tanggal : 21 NOVEMBER 2017 Tanggal : 21 NOVEMBER 2017 Tanggal : 21 NOVEMBER 2017
Waktu : 10.00 WIB Waktu : 10.00 WIB Waktu : 10.00 WIB
Di : RUMAH Di : RUMAH Di : RUMAH

Disebabkan karena : SAKIT Disebabkan karena : SAKIT Disebabkan karena : SAKIT

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya. Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Nama yang melapor : DEDE RIDWAN Nama yang melapor : DEDE RIDWAN Nama yang melapor : DEDE RIDWAN
Hubungan dengan yang mati : ANAK Hubungan dengan yang mati : ANAK Hubungan dengan yang mati : ANAK

Kadununggal, 11 Mei 2018 Kadununggal, 11 Mei 2018 Kadununggal, 11 Mei 2018

Kepala Desa Kadununggal Kepala Desa Kadununggal Kepala Desa Kadununggal

DEDEN GUNAWAN DEDEN GUNAWAN DEDEN GUNAWAN